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第二章临床答辩

第一节 肺胀

（一）概述

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。根据肺胀的临床证候特点，现代医学中慢性阻塞性肺疾病与之相类似。

（二）病因病机

1．肺胀的常见病因

久病肺虚，感受外邪。

2.肺胀的基本病机

肺胀病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

肺胀的基本病机为久病肺虚，六淫侵袭，以致痰饮瘀血，结于肺间。

肺胀的病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互结。肺胀的病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪，而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉瞤、震颤甚则抽搐，或因动血而致出血。

（三）诊断和类证鉴别

1．诊断依据

(1)患有慢性肺系疾病史，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。

(2)临床表现为胸部膨满，胸中憋闷如塞，咳逆上气，痰多，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇发绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。

(3)常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

2．肺胀与哮病、喘证的鉴别

肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有胸部膨满、心悸、唇甲发绀、胸腹胀满、肢体浮肿等症状；哮病是呈反复发作性的疾病，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮病与喘证病久不愈又可发展成为肺胀。

（四）辨证论治

1．辨证要点

肺胀的辨证首辨标本虚实的主次；其后偏实者分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛，偏虚者区别气虚、阴虚以及肺、心、肾、脾病变的主次。

(1)辨偏虚偏实：辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。

(2)实者分清痰浊、水饮、血瘀偏盛：早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。

(3)虚者分辨气虚阴虚以，及病变脏腑主次：偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺。、脾、肾；后期气，虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。

2．治疗原则

治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，、有所侧重。

标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，阵气化痰，温阳利水，甚或开窍、息，风、止血等法。

本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴 阳两顾。正气欲脱时则应；扶正固脱，救阴回阳。

3．证治分类

(1)痰浊壅肺证

主症：胸部膨满，憋闷如塞，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌黯，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

治法：化痰降气，健睥益肺。

代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。

常用方：苏子、莱菔子、白芥子、陈皮、半夏、白术、前胡、厚朴、茯苓、甘草。

(2)痰热郁肺证

主症：胸部膨满，咳逆喘息气粗，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。

(3)痰蒙神窍证

主症：胸部膨满，憋闷如塞，神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体睏动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，舌苔白腻或黄腻，舌质點红，或淡紫，脉细滑数。

治法：涤痰，开窍，息风。

代表方：涤痰汤加减。

常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

(4)阳虚水泛证

主症：胸部膨满，憋闷如塞，咳痰清稀，胸闷心悸，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌苔白滑，舌体胖质黯，脉沉细。治法：温肾健脾，化饮利水。

代表方：真武汤合五苓散加减。

常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。

(5)肺肾气虚证

主症：胸部膨满，呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。治法：补肺纳肾，降气平喘。：代表方：平喘固本汤合补肺汤加减6常用药：党参（或人参）、黄芪、冬虫夏草、熟地黄、胡桃肉、脐带、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、半夏、橘红、炙甘草。

病情稳定阶段，可常服皱肺丸。

4．常见症治疗加减

茨浊壅肺证，若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意，加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。

痰热郁肺证，痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热化痰利肺；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。

痰蒙神窍证，若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐，加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲发绀，加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤黏膜出血，咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等口

阳虚水泛证，若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，发绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参照肺肾气虚证论治。

肺肾气虚证，肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地养阴清热；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇发绀明显，加当 归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱，病情稳定阶段，可常服皱肺丸。

（五）转归及顸后

肺胀多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。

第三节肺痨

（一）概述

肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。根据本病临床表现及其传染特点，现代医学的肺结核基本与之相同。

（二）病因病机

1．病因

一方面，感染“痨虫”；另一方面，由于禀赋不足、酒色劳倦、病后失调或营养不良导致正气虚弱，难抵“痨虫”侵袭。

2．病机

从“痨虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺。与脾肾两脏的关系密切，同时也可涉及心肝。肺痨的基本病机为虚体虫侵，阴虚火旺。“痨虫”侵肺，耗伤肺阴，脾气，以致气阴两虚，晚期阴损及阳，阴阳交亏。肺痨的病理冈素主要是“痨虫”。肺痨病理性质为虚实夹杂，以虚为主。虚证主要在于阴虚，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤，后期肺、脾、肾三脏俱亏，阴损及阳，表现为阴 阳两虚。此外，还可因气不布津及肺虚不能助心治节血脉之运行而生痰浊、瘀血等标实之候。

（三）诊断和类证鉴别

1．诊断要点

(1)有与肺痨病人的密切接触史。

(2)以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

(3)初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。

2．病证鉴别

(I)肺痨与虚劳：肺痨与虚劳均为慢性虚弱性疾患。但肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并承，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。

(2)肺痨与肺痿：肺痨与肺痿均为病位在肺的慢性虚弱性疾患，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用。俱可成痿。肺痨后期亦可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的．晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

（四）辨证论治

1．辨证要点

肺痨应首辨病变之脏器；次辨虚损之性质；三辨夹火、夹痰、夹瘀之不同。

(1)辨病变之脏器：本病常见咳嗽、咳痰、咯血、胸痛症状，病变主要脏器为肺；若兼有乏力，纳少，腹胀便溏，则病及于脾；如有腰膝酸软，五更泄泻，男子遗精，女子经闭，则病损至肾；或见心烦易怒，失眠心悸，则病及心肝。

(2)辨虚损之性质：肺痨临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦、舌红脉细为主症，故以阴虚为主；病变日久，出现咳嗽无力，气短声低，自汗畏风，舌质转淡，则属气阴两虚；若病情进展，兼有喘息少气，咯血暗淡，形寒肢冷，脉虚大无力，则为气虚及阳，阴阳两虚。

(3)辨夹火、夹痰、夹瘀：本病如发热明显，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，心烦口渴，属于夹火之证；痰黄量多为兼夹痰热；痰白清稀或起泡沫为湿痰、寒痰；若见唇紫舌黯，则为夹瘀。

2．治疗原则

治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力d调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗b

3．证治分类

临床上将分为肺阴亏损、虚火灼肺、气阴耗伤、阴阳虚损等证候，反映了肺痨阴虚为本，阴虚失润，阴虚火旺，日久耗气，阴损及阳的演变规律。

(1)肺阴亏损证

主症：干咳，咳声短促，或咳少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥毛近期曾有与肺痨病人接触史。舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。

法：滋阴润肺。代表方：月华丸加减。常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部。

(2)虚火灼肺证

主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦。近期曾有与肺痨病人接触史。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

治法：滋阴降火。

代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲 散加减。

常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草。

(3)气阴耗伤证

主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面白颧红。近期曾有与肺痨病人接触史。舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数，

治法：益气养阴。

代表方：保真汤或参苓白术散加减。

常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、冬花、苏子。

(4)阴阳虚损证

主症：肺痨病日久，咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。

治法：滋阴补阳。

代表方：补天大造丸加减。

常用药：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车。

4．常见证治疗加减变化

肺阴亏损证，咳嗽频而痰少质黏者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根（花）等以润肺和络止血；若低热不退者，可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、葎草等以清热除蒸。

虚火灼肺证，骨蒸劳热，再加秦艽、白薇、鳖甲 等清热除蒸；痰热蕴肺，咳嗽痰黏色黄，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉以清热化痰；咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草。醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血。

气阴耗伤证，夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等，配合补气药，共奏补气摄血之功；若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意，取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表。本证治疗宜益气养阴，补肺健脾，忌用地黄、阿胶；麦冬等滋腻药。进而言之，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾。但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血。

阴阳虚损证，肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；心慌者，加紫碾、丹参、远志镇心安神；五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。

（五）转归及预后

一般而言，凡正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，可获康复。若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显。出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有多种合并症。如喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平 卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候，

此外，少数患者可呈急性发病，Hi现剧烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鲜血，寒热如疟等严重症状，俗称“急痨”“百日痨”，预后较差。

第三节积聚

（一）概述

积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块 聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。

（二）病因病机

1．积聚的病因

情志失调，饮食所伤，外邪侵袭，病后所致。

2．积聚的病机

积聚的基本病机是气机阻滞，瘀血内结摹两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。病位主要在于肝脾。其主要的病理因素为气滞、血瘀。其病理性质初起多实，后期转以正虚为主。

本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证；病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。

（三）诊断和类证鉴别

1.积聚的诊断依据

(1)腹腔内有可扪及的包块。

(2)常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

(3)常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疽、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

2．病证鉴别

积聚与痞满均可因情志失调而致气滞痰阻，出现胀满之症，但痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。

（四）积与聚的主症特点和病机的异同点

积就是癥积，是指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；聚就是瘕聚，是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。

（五）辨证论治

1.辨证要点

积聚应首先辨明在气在血，其次辨积块的部位，再辨虚实偏重。

首先辨明在气在血。积有形，可见块垒，固定不移，痛有定处，病在血分，属阴；聚无形，时聚时散，痛无定处，病在气分，属阳。病机方面，聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主口气滞日久可致血瘀而成有形之积，有形之血瘀，亦必阻滞气机，故两者在病机上既有区别，也有联系。

其次辨明积块部位，明确所病之脏腑。一般而言，心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。如积块出现在右胁腹，伴见胁肋刺痛、纳呆、腹部胀满、黄疽等症状者，病在肝；积块出现在胃脘部，伴见泛恶呕吐，呕血便血者，病在胃；左胁腹部有积块，伴见患处胺痛，倦怠乏力，反复出血者，多为病在肝脾；左腹或右腹部有积块，伴腹泻或便秘，消瘦乏力，或大便次数增多，混有脓血者，其病多在肠。

最后根据病史长短，邪正盛衰，可将积聚分成初、中、末三个阶段。初期，邪气尚浅，正气未伤，病属实证；中期，邪气渐深，正气耗损，受病渐久，属虚实夹杂之证；后期病魔经久，邪气炽盛，正气消残，属正虚邪实。

2．治疗原则

积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。聚证多实，治疗以行气散结为主d

3．证治分类

(1)聚证

1)肝气郁结证

主症：腹巾结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦。

治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散、木香顺气散加减。常用药：柴胡、当 归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳壳、郁金、乌药。

2)食滞痰阻证

主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。治法：理气化痰，导滞散结。

代表方：六磨汤加减。常用药：大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药。

(2)积证

1)气滞血阻证

主症：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。

治法：理气消积，活血散瘀。

代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。

常用药：柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂。

2)瘀血内结证

主症：腹部积块明鼠，质地较硬，阁定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。

治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。

代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。常用药：当归、川芎、桃{二、三棱、莪术、石见穿、香附、乌 药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草。

3)正虚瘀结证

主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡，紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。

治法：补益气血，活血化瘀。

代表方：八珍汤合化积丸加减。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔。

4．常见证治疗加减变化

聚证之肝气郁结证，如胀痛甚者，加川棟子、延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。

聚证之食滞痰阻证，若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等皱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，，腑气虽通，，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。

积证之气滞血阻证，若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热；如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴茱萸、全 当 归等温经祛寒散结。  

积证之瘀血内结证，如积块疼痛，加五灵脂、延胡索、佛手活血行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。

积证之正虚瘀结证，若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉细数者，可加生地、北沙参、枸杞子、石斛；如牙龈出血，鼻衄。酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。

（六）转归及预后

聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气人血转化成积证。癥积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴 并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；，若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现，黄疸；若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证、黄疽、鼓胀等病证有较密切的联系。

第四节虚劳

（一）概述

虚劳是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。

（二）病因病机

1．虚劳的病因

禀赋薄弱，烦劳过度，饮食不节，大病久病，误治失治。

2．虚劳的病机

虚劳的病损主要在五脏，尤以脾肾为主。虚劳的病理性质主要为气、血、阴、阳的号虚。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏亙关，气血同源，阴 阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一般来说，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴 虚以肾+肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。

（三）诊断和类证鉴别

1.虚劳的诊断依据

(1)多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容僚悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。

(2)具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。

(3)排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。

2．病证鉴别

(1)虚劳与肺痨：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而，虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。

(2)虚劳与其他疾病的虚证：虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：其一，虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。其二，其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一。

（四）辨证论治

1．辨证要点

首先辨别五脏气血阴阳亏虚。虚劳的证候总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。其次辨有无兼夹病证。

(1)因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。

(2)因虚致病者应辨明有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气矗不能运化水湿，以致水湿内停等，o(3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。

2．治疗原则

对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药；，二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。

3．证治分类

以气、血、阴、阳为纲，五脏虚证为目，分类列述其证治。

(1)气虚：面色㿠白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。

1)肺气虚证

主症：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒。

治法：补益肺气。

代表方：补肺汤加减。

常用药：人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合。

2)心气虚证

主症：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。

治法：益气养心。

代表方：七福饮加减。

常用药：人参、白术、炙甘草、熟地、当归、酸枣仁、远志。

3)脾气虚证

主症：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。

治法：健脾益气。

代表方：加味四君子汤加减。

常用药：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆。

4)肾气虚证

主症：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。

治法：益气补肾。

代表方：大补元煎加减。

常用药：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归。

(2)血虚：面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。

1)心血虚证

主症：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。

治法：养血宁心。

代表方：养心汤加减。

常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、：半夏曲。

2)肝血虚证

主症：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色木华。

治法：补血养肝。

代表方：四物汤加减。

常用药：熟地、当归、芍药、川芎、黄芪、党参、白术。

心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。补血养血是治疗血虚的治则，但由于血为气之母，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，所以补血不宜单用补血药，应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的，当归补血汤即是益气生血的应用范例。

(3)阴虚：而颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。

1)肺阴虚证

主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。

治法：养阴润肺。

代表方：沙参麦冬汤加减。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草。

2)心阴虚证

主症：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红6治法：滋阴养心。代表方：天王补心丹加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志。

3)脾胃阴虚证

主症：口干腾燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。

治法：养阴和胃。代表方：益胃汤加减。

常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍、乌梅、甘草、谷芽、鸡内金、玫瑰花。

4)肝阴虚证

主症：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉陶，面潮红。

治法：滋养肝阴。

代表方：补肝汤加减。

常用药：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首乌。

5)肾阴虚证

主症：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。

治法：滋补肾阴。代表方：左归丸加减。常用药：熟地、龟板胶；枸杞子‘山．药、菟丝子、牛膝、山茱萸、鹿角胶。

(4)阳虚：面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。

1)心阳虚证

主症：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。

治法：益气温阳。

代表方：保元汤加减。

常用药：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜。

2)脾阳虚证

主症：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。

治法：温中健脾。

代表方：附子理中汤加减。常用药：党参、白术、甘草、附子、，干姜。

3)肾阳虚证

主症：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。

治法：温补肾阻。

代表方：右归丸加减。

常用药：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞子、当归。

4．常见证治疗加减

气虚之肺气虚证，自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗；若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热；若气虚卫弱，外邪入侵，恶寒发热，身重，头目眩冒，．表现正虚感邪者，当扶正祛邪，佐以防风、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗三心气虚证，自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄；饮食少思，加砂仁、茯苓开胃健脾。脾气虚证，胃失和降，而兼见胃脘胀满，暖气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆；食少运迟而见脘闷腹胀，暖气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。肾气虚证，神疲乏力甚者，加黄芪益气；尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。

血虚之心血虚证，失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神。肝血虚证，血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明日；若肝血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触有癥块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄廖虫丸祛瘀生新。

阴虚之肺阴虚证，咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳；咯血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴 止汗。心阴 虚证，火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当 归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行；潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；盗汗，．加牡蛎、浮小麦敛汗止汗of脾胃阴 虚证，口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、-花粉滋养胃阴；不思饮食甚者，加麦芽、扁 豆、山药益胃健脾；呃逆，加）9 豆、柿蒂、竹茹降逆止呃；大便干结，用蜂蜜润肠通便。肝阴虚证，头痛、眩晕、耳鸣较甚，或筋惕肉瞒，为风阳内盛，加石决明、，菊花、钩藤、刺蒺藜平肝息风潜阳；目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、决明子养肝明日；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。肾阴 虚证遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；“潮热，口干咽痛，脉数，为阴 虚 火旺，去鹿角胶、山 茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。

阳虚之心阳虚证，心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛；形寒肢冷，为阳虚较甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。脾阳虚证，腹中冷痛较-甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛；食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；腹泻较甚，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂、薏苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。肾阳 虚证，遗精。加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩同精；脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当 归等滋腻滑润之品，加党参、白术、薏苡仁益气健脾，渗湿止泻；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；阳虚水泛以致浮肿、尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿；肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。

（五）转归及预后

虚劳一般病程较长，多为久病痼疾，症状逐渐加重，短期不易康复。其转归及预后，与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系。脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好中反之，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖无华或光红如镜，脉急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现，其预后不良。