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中医诊断学

第一单 元绪论

中医诊断疾病的基本原则

1．整体审察

在诊察疾病时，既要观察病人当前的、局部韵、明显的病理改变，又要审察其全身情况及其外在环境，内外结合，整体与局部统一审察。

2．诊法合参

在诊察疾病时，要望、闻、问、切四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。

3．病证结合

在诊断疾病时，既要辨别所患的疾病，从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，又要辨别所属的证候，从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质，把辨病与辨证结合起来，全面认识疾病的本质。

第二单 元问诊

细目一问寒热

（一）恶寒发热

恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。为外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。

恶寒重发热轻，是风寒表证的特征，由外感风寒之邪所致。

发热重恶寒轻，是风热表证的特征，由外感风热之邪所致。

发热轻而恶风，是伤风表证的特征，由外感风邪所致。

（二）但寒不热

只感觉冷而不发热，是寒证的特征性症状。为感受寒邪，或阳气不足而阴寒内生所致。

新病恶寒，因感受寒邪较熏，或阴寒直中脏腑经络，阳气被遏所致，主实寒证。

久病畏寒，因阳气虚衰，形体失于温煦所致，主里虚寒证。

（三）但热不寒

只觉发热而无怕冷之感，是热证的特征性症状。为阳盛或阴虚所致。

1.壮热

高热持续不退，体温在39℃以上，不恶寒反恶热的症状。因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛所致，属里实热证。

2．潮热

定时发热，或定时热势加重，如潮汐之有定时的症状。

(1)日晡潮热：日哺申时（下午 3-5时）热势较高者，由胃肠燥热内结所致，常见，于阳明腑实证，故又称阳明潮热。

(2)午后潮热：午后发热明显，身热不扬者，为湿遏热伏所致，属湿温潮热。

(3)午后或夜间潮热：午后或入夜低热，或五心烦热，骨蒸发热（有热白骨内向外透发的感觉，又称骨蒸潮热）‘等，系阴虚火旺所致，为阴虚潮热d

3．微热

发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热持续时间较长，见于温病后期和某些内伤杂病，可见于气虚、阴虚及气郁等证。

（四）寒热往来

恶寒与发热交替发作的症状。常因外感病邪至半表半里阶段，正邪相争，互为进退所致，见于少阳病和疟疾，属半表半里证。

细目二  问汗

1．自汗

醒时经常汗出，活动后更甚的症状。因阳气亏虚，不能固护肌表，津液外泄所致，勿见于气虚证和阳虚证。

2．盗汗

睡则汗出，醒则汗止的症状。因阴 虚 阳亢而生内热，入睡则卫阳 由 表人里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳 由里出表，内热减轻而肌表得以圃密，，故汗止。属阴虚证。若气阴两虚者，常自汗、盗汗并见。

3．绝汗

在病情危重时，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳的症状，故又称脱汗。若冷汗淋漓如水，伴而色苍白，肢冷脉微者，为阳气亡脱，津随气泄之象，属亡阳 之汗；汗热而黏如油，伴躁扰烦渴，脉细数疾者，为内热逼洞竭之阴津外泄所致，属亡阴之汗d

4．战汗

先见恶寒战栗而后汗出的症状。常见于溫病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是疾病发展的转折点每若汗出热退，脉静身凉，为邪去正安的佳，兆；并后身热不减，烦躁不安，脉疾者，为邪胜正衰之危候。

细目三问疼痛

（一）疼痛的性质

1．冷痛

疼痛有冷感而喜暖的症状。为寒邪阻滞经络，或阳气亏虚而脏腑经络失于荇致，属寒证。    

2．灼痛

疼痛有灼热感而喜凉的症状。为阳热炽盛，或阴虚火旺所致，属热证。

3．走窜痛

疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。若胸胁脘腹窜痛，多由气滞所致，属气滞证；四肢关节疼痛游走不定，为痹病，因风邪偏盛所致，属风胜行痹证。

4．固定痛

疼痛部位固定不移的症状。若胸胁脘腹等处固定作痛，多是瘀血为患，属血瘀证；四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀所致。

5．胀痛

疼痛兼有胀感的症状。具有时发时止，气泄得缓的特点，为气机郁滞，气滞不通所致，属气滞证。但头目胀痛，则多因肝阳上亢或肝火上炎所致。

6．刺痛

疼痛如针刺的症状。其痛处多固定而拒按，为瘀血阻滞，血行不畅所致，属血瘀证。

7．重痛

疼痛兼有沉重感的症状。因湿邪困阻气机而致，属湿证。但头部重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。

8．酸痛

疼痛兼有酸软感的症状。因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致，属湿证。亦可因肾虚骨髓失养，或剧烈运动后肌肉疲劳引起。

9．绞痛

疼痛剧烈如刀绞割的症状。因有形实邪（如瘀血、蛔虫、结石等）闭阻气机，或寒邪凝滞气机所致，属实证、寒证。

10．空痛

疼痛兼有空虚感的症状。因气血精髓亏虚，脏腑经络失养所致，属虚证。

11．隐痛

疼痛不甚剧烈，绵绵不休，但尚可忍耐的症状。为精血亏损或阳气不足，脏腑经络失养所致，属虚证。

12．掣痛

抽掣牵引作痛，由一处连及他处疼痛的症状毛因血虚经脉失养，或寒凝经脉阻滞所致。

（二）疼痛的部位

1．头痛

头的某一部位或整个头部疼痛的症状。

(1)部位：前额部疼痛连及眉棱骨者，为阳明经头痛。头部两侧疼痛者，为少阳经头痛口后头枕部疼痛连及项部者，为太阳经头痛。颠顶痛者，为厥阴经头痛。

(2)病程：病程短、头痛剧烈、痛无休止者，为外感所致，属，实证。病程长、．头痛较缓、时痛时止者，为内伤头痛，多属虚证；亦有因肝阳上亢、痰浊上扰、瘀血阻滞所致者，属实证或虚实夹杂证。

2．胸痛

胸的某一部位疼痛的症状。多为心、肺病变。

胸前“虚里”部位作痛，或心痛彻背，掣及左肩、左臂者，病在心。胸膺作痛，伴咳嗽者，病在肺。

3．胁痛

胁的一侧或两侧疼痛的症状。，与肝胆病变有密切关系，如肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆1火盛以及悬饮等病证。

4．胃脘痛

上腹部、剑突下、胃所在部位疼痛的症状。与胃的病证相关。

进食后疼痛加剧者，为实证，可因寒、热、食积、气滞和瘀血等致胃失和降所致。进‘食唯解者，为虚证，因胃阴虚，或胃阳不足致胃失所养所致。

5．腹痛

剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的整个腹部或局部疼痛的症状。大腹痛，指脐以上部位疼痛，为脾胃及肝胆病变。脐腹痛，指脐周围部位疼痛，为小肠和脾的病变。小腹痛。指脐下正中部位至耻骨毛际以上的部位疼痛，为肾、大小肠、膀胱、女子胞宫的病变。少腹痛，指小腹两侧部位疼痛，为肝经不畅或大肠的病变。

细目四问头身胸腹

头晕，指自觉头脑旋晕的感觉，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。

头晕胀痛，伴口苦易怒、舌红、脉弦数者，为肝火上炎所致。

头晕而重，如物缠裹，伴痰多、苔腻者，为痰湿内阻所致。

外伤后头晕刺痛者，属瘀血阻滞所致。

头晕胀痛，头重脚轻，伴耳鸣目花，腰膝酸软，舌红少苔，每因恼怒而加剧者，为肝阳上亢证三

头晕面白，伴神疲体倦，舌淡脉细，每因劳累而加重者，为气血亏虚、肾精不足所致。

细目五   问耳目

（一）问耳

1.耳鸣

自觉耳内鸣响，妨碍听力的症状。突发耳鸣，声大如雷，或如蛙叫，或如潮声，按之鸣声不减者，因肝胆火盛、痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭及药毒损伤耳窍所致，属实证。渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，常因肾精亏虚、肝肾阴血亏虚、脾气亏虚等致耳窍失养所致，属虚证。

2．耳聋

听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。新病耳暴聋，如棉塞耳者，因外邪或肝胆之火循经上扰所致，属实证。久病耳渐聋者，因精气虚衰，清窍失充所致，属虚证。

（二）问目

目眩，俗称眼花，指自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或两眼发黑，眼冒金花，或眼前如有蚊蝇飞动的症状。因常兼头晕，故合称为眩晕。

目眩，兼面赤、头胀、头痛、头重等，为风火上扰、痰湿上蒙、肝火上炎所致，属实证。

目眩，伴神疲、气短或头晕、耳鸣等，为中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精血亏虚所致，属虚证。

细目六问睡眠

（一）失眠

经常不易入睡，或睡而易醒。难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。主要由于机体阴 阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍所致。

失眠，伴心悸心烦、腰酸耳鸣者，为阴虚火旺证。

失眠，伴多梦易醒、心悸、神疲、食少者，为心脾两虚证。

失肤、伴多梦易惊、胆怯心悸者，为心虚胆怯证。

以上三者多属阴精、气血不足，责在心、脾、肝、肾，属虚证。

失眠，伴心烦、口干、舌燥者，为心火炽盛证。

失眠，伴急躁易怒、头胀头晕者，为肝郁化火证。

失眠，伴胸闷心烦、泛恶暖气者，为痰热内扰证。

失眠，伴嗳腐吞酸、脘腹胀满者，为食滞胃脘证。

以上四者因火邪、痰热、食积等所致，责在心、肝、胃，属实证。责在心、肝、胃，属实证。

（二）嗜睡

不论昼夜，精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。

多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛，或痰湿内盛所致。

困倦嗜睡，伴头目昏沉、脘痞肢重者，为痰湿困脾所致。

饭后困倦嗜睡，伴纳呆腹胀、少气懒言者，为脾虚失运所致。

细目七   问饮食与口味

（一）口渴与饮水

1．口渴多饮

口干渴欲饮水，且饮水量多的症状。多因津液耗伤，脏腑、组织、官窍失其润养所致，属燥证、热证。

大渴喜冷饮，伴壮热、大汗出者，属里热证。

口渴咽干，夜间尤甚，伴颧红盗汗、五心烦热者，属阴虚火旺证。

口渴多饮，伴多尿、多食易饥、体渐消瘦者，为消渴病，由肺燥津伤，消烁肺胃肾之气阴所致。

2．渴不多饮

自觉口干渴，但又不欲饮水或饮水不多的症状。

口渴而不多饮，伴身热不扬、身重脘闷、苔黄腻者，属湿热证。

口渴饮水不多，伴身热夜甚、心烦不寐、舌红绛者，属热入营血证。

口渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者，属痰饮内停证。

口干，但欲漱水不欲咽，兼舌紫暗或有紫斑者，属瘀血内阻证。

（二）食欲与食量

1．食欲减退

又称为不欲食、食欲不振、纳呆，指进食欲望减退，甚至无饥饿感或不想进食的症状。主要是脾胃病变的反映，或是其他脏腑病变影响到脾胃功能的表现。

新病食欲减退，一般是邪气影响脾胃功能，正气抗邪的保护性反应。

久病食欲减退，伴食后腹胀，面黄肢倦，系脾胃虚弱，无力腐熟运化所致，属脾胃虚弱证。

食少纳呆，伴脘闷腹胀、身重、苔腻者，因湿邪困脾，脾失健运所致，属湿盛困脾证。

纳呆少食，嗳腐食臭，脘腹胀闷者，为饮食不节，停滞胃腑所致，属食滞胃肠证。

2．厌食

或称恶食，指厌恶食物，甚至恶闻食味的症状。

厌食，兼暖气酸腐、脘腹胀闷者，属食滞胃肠证。

厌食油腻，伴胁肋灼热胀痛者，为湿热壅滞肝胆。肝失疏泄，脾失健运所致，属肝胆湿热证。孕妇若有厌食反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降，其轻者多属妊娠早期的生理现象，但严重者可影响胎儿或并发多种疾病。

3．消谷善饥

食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。

消谷善饥，兼口干渴、形体消瘦，大便秘结者，属胃火炽盛证。

消欲善饥，形体反见消瘦，伴多饮、多尿者，属消渴病。

4．饥不欲食

虽有饥饿感，但不想进食，或勉强进食，量亦很少的症状。因胃阴不足，虚火内扰所致，属胃阴虚证。

此外，蛔虫内扰，亦可见饥而不欲食的症状。

（三）口味

1．口淡

味觉减退，口中乏味，甚至无味的症状。因脾胃阳气亏虚，或寒邪湿邪困阻脾胃，运化腐熟功能低下所致，属脾胃虚弱或寒湿困脾证。

2．口甜

自觉口中有甜味的症状。过食肥甘，滋生湿热，或外感湿热，蕴结脾胃所致，属脾胃湿热证。

3．口黏腻

自觉口中黏腻不爽的症状。常伴舌苔厚腻，由湿浊停滞、痰饮食积所致，属湿证、痰饮证和食滞胃肠证。

4．口酸

觉口中有酸味，或泛酸，甚则闻之有酸腐气味的症状。若口中发酸，或暖气酸腐，甚则吞酸，伴脘腹痞闷胀满、胃中有灼热感、舌苔厚腻者，属食滞胃肠证；暖气吞酸，伴脘胁满痛、性急易怒者，属肝胃不和证。

5．口涩

自觉口中有涩味，如食生柿子的症状。多与舌燥同时出现，为燥热伤津，或热阳偏盛，气火上逆所致，属燥证、热证。

6．口苦

口中有苦味的症状。见于心火上炎或肝胆火旺，胆气上逆的病证，属热证。

7．口咸

觉口中有咸味的症状。为肾虚，或寒水上泛所致，属肾虚、寒证。

细目八  问二便

（一）大便

健康人一般每日或隔日大便一次，成形不燥，排便通畅，多呈黄色，内无脓血、黏液及未消化的食物。

1．便次异常

(1)便秘：指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便匝难的症状。便秘，兼见腹胀满拒按、壮热、舌红者，因热结肠道，津液亏少所致，属肠热腑实证。便于，兼咽干、少苔者，为阴血不足，肠失濡润所致，属阴虚证。便秘，兼畏寒喜热者，因阳虚寒凝致肠道气机不畅而成，属阳虚寒凝证。有便意，但临厕努挣难出，或大便难解，便后乏力者，因气虚传送无力所致，属脾肺气虚证。

(2)泄泻：指大便次数增多，便质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。若大便不成形，形似溏泥者，称为便溏。腹痛泄泻，，泻后痛减，便臭如败卵，兼嗳腐酸臭者，因饮食所伤，属伤食证。

泻下急迫，泻而不爽，色黄糜秽臭，伴肛门灼热者，系感受湿热之邪所致，属大肠湿热证。腹痛作泄，泻后痛减，与情志有关者，因情志失调，脾失健运所致，属肝郁脾虚证。五更腹痛泄泻，泻后则安者，为阳虚而大肠传导失常所致，属脾肾阳虚证。便溏，兼纳少、腹胀者，因脾虚失运所致，属脾气虚证。

2．便质异常

(1)完谷不化：指大便中含有较多未消化食物的症状。病久体弱见之，多为脾肾阳虚；新起者，多为食滞胃肠。

(2)溏结不调：指大便时干时稀的症状，属肝郁脾虚证。若大便先干后溏，属脾虚证。

(3)脓血便：指大便中含有脓血黏液。多见于痢疾和肠癌，常因湿热疫毒等邪，积滞．交阻肠道，肠络受损所致，属肠道湿热证。

(4)便血：指血自肛门排出，血随便出，或便血杂下，或便黑如柏油状，或单纯便血的症状。

血附在大便表面或于排便前后滴出，血色鲜红者，称“近血”，病在大肠、肛门，因风火湿热为病，属热证、实证，病较轻浅。便血血色暗红或紫黑，或色黑如柏油状者，称“远血”，病在小肠和胃脘，由饮食劳倦，损伤脏气，脏腑阴阳失调所致，病情深重，虚证居多。

3．排便感异常

(1)肛门灼热：指排便时自觉肛门有灼热的症状。因大肠湿热下注，或大肠郁热下迫直肠所致。

(2)里急后重：指排便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫而排出不畅，肛门重坠，便意频频的症状。因湿热内阻，肠道气滞所致。

(3)肛门气坠：指肛门有下坠感觉，甚则脱肛的症状。属脾虚气陷证。

（二）小便

健康成人日间排尿3～5次，夜间0～1次，每昼夜总尿量约1000 -1800mL。

1.尿次异常

(1)小便频数：指排尿次数增多，时欲小便的症状。新病小便频数，短赤而急迫者，因湿热蕴结膀胱所致，属实证。

久病小便频数，量多色清，夜间明显者，由肾阳不足，肾气不周，膀胱失约所致，属虚证。

(2)癃闭：小便不畅，点滴而逝者为癃；小便不通，点滴不出者为闭。合称为癃闭。久病或年老，因肾阳气虚，气化不利所致者，属虚证；因湿热下注，或瘀血、结石、败精阻滞，膀胱气化失司，尿路阻塞而成者，属实证。

2．尿量异常

(1)尿量增多：指尿次、尿量皆明显超过正常量、次的症状。

小便清长、量多者，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致，属虚证、寒证。多尿、多饮而形体消瘦者，为消渴病。

(2)尿量减少：指尿次、尿量皆明显少于正常量、次的症状。

小便短少而赤者，因热盛津伤所致，属热证。小便量少，伴身体浮肿者，由脏腑功能失常，气化不利，水湿内停所致，属虚证或虚实夹杂证。

3．排尿感异常

(1)尿道涩痛：指排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状。是湿热下注所致的淋证。(2)尿后余沥：指尿后仍有余溺点滴不净的症状。因肾气虚弱所致，常见于老年或入病体衰者。

(3)小便失禁：指小便不能随意控制而自行溢出的症状。属肾气不固证。

(4)遗尿：俗称尿床，指成人或3岁以上小儿常于睡中不自主地排尿的症状。属肾气不固证。