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第四单元   望舌

细目一舌诊原理

舌与脏腑的关系：舌尖，反映上焦心肺的病变。舌中，反映中焦脾胃的病变。舌根，反映下焦肾的病变占舌两侧，反映肝胆的病变。

细目二望舌质

（一）舌色

1．淡白舌

主气血两虚证、阳虚证。

淡白舌，舌体瘦薄者，属气帆两虚证。淡白舌，舌体胖嫩，舌边有齿痕者，属阳 虚水停证。

2．红舌

主热证。

舌色稍红，或仅见舌边尖略红，属外感表热证初起。

红舌，兼有芒刺或黄苔，主实热证。舌尖红，为心火上炎；舌两边红，为肝经有热。   

红舌而少苔，舌体小，或有裂纹者，属寝热证。

3．绛舌

主里热亢盛、阴虚火旺证。

舌绛有苔，属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，提示热邪和病情愈甚。

舌绛少苔或无苔，或有裂纹者，为久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损所致。

4．青紫舌

主血气瘀滞。全舌青紫，其病多是全身性气血瘀滞；舌上局部有青紫斑点，其病多是瘀血阻滞于某局部，或局部血络损伤所致。

舌淡而青紫，舌苔湿润，因阴寒内盛，阳气虚衰，血脉瘀滞而成，属阳虚阴盛证。

舌红绛泛青紫色，苔少而干，为热毒炽盛，灼耗营血，气血壅滞所致，属热证。

舌色紫暗，或舌上有瘀斑、瘀点，属血瘀证。

（二）舌形

1.老嫩舌

(1)老舌：因实邪亢盛，正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于舌所致。属实证。

(2)嫩舌：因气血不足，舌体失充，或阳虚水停，浸淫舌体所致。属虚证。

2．胖瘦舌

(1)胖大舌：因津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内而致。属水湿、痰饮汪。舌淡胖大者，为脾肾阳虚，痰湿内盛所致。舌红胖大者，属脾胃湿热，或痰热内蕴，或平索嗜洒，湿热酒毒上泛所致。

(2)瘦薄舌：冈气血阴液不足，舌失其濡养所致。属气血两虚证、阴虚火旺证。舌淡白而瘦薄者，属久病气血两虚证。舌红绛干燥而瘦薄，少苔或无苔者，属阴虚火旺证。

3．裂纹舌

因热盛阴液大伤，或阴 mt不足，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。主热盛伤淖、阴液亏虚、血虚证毛舌红绛有裂纹，因热盛伤津，或阴 虚液损所致D舌淡门有裂纹卉，为咀虚不润阮致。

生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂沟巾二般有舌苔覆盖，且无不适感觉者，称为先天舌裂，应与病理性裂纹加以鉴別。

4．齿痕舌

系舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。属脾虚、湿停证。

舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，属寒湿壅盛，或阳虚水停证。

舌淡红，舌边有齿痕者，为脾虚或气虚致湿停而成。

舌淡红而嫩，-舌体不大，边有轻微齿痕者，可为先天性街痕，多见于小儿或气血不足者。

（三）舌态

1．强硬舌

因热盛伤津，或风痰阻络，筋脉失养所致。主实热证或风痰阻络征。舌红绛少津而强硬者，属热盛证。舌强硬而胖大，舌苔厚腻者，属风痰阻络证。突作舌强硬，伴语言謇涩，肢体麻木、眩晕者，为中风先兆，

2．痿软舌

因气血阴液亏虚，筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。主阴虚、气血俱虚证。

舌红绛少苔而痿软者，见于外感热病后期，邪热伤阴，或内伤久病，阴虚火旺。

舌枯白无华而痿软者，属久病气血俱虚证。

3．颤动舌

为动风之征，可因热盛、阳亢、阴亏、Ihl虚所致。

久病舌淡白而颤动者，属血虚动风证。新病舌绛紫而颤动者，届热极／L风砸。舌红少津少苔而颤动者，属阴虚动风证。

4．歪斜舌

多见于中风或中风先兆，或外伤等。常因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞舌的—侧经脉，以致受阻的病侧舌肌弛缓无力，而健侧舌肌正常，所以伸舌时K，体歪向健侧，

5．吐弄舌

多见于小儿，提示心脾有热，或为动风先兆，或见于先天愚型儿。

6．短缩舌

常与舌痿软并见，为病情危重的征象。

舌短缩，色淡或青紫而湿润者，-属寒凝筋脉，或气血虚衰证。

舌短缩而胖大，苔滑腻者，为脾虚痰蕴，风痰阻络所致。

舌短缩，色红绛而干者，属热病伤津证。

此外，先天性舌系带过短，亦可影响舌体伸出，无辨证意义。

（四）舌下络脉

舌下络脉，指舌底舌系带两侧各有一条纵行的大络脉。正常人络脉管径小于2. 7mm．长度不超过舌下|勾q至舌尖连线的3/5，颜色暗红，无怒张、紧束、弯曲、增生三舌下络脉的变化，有时会：l1现在舌色变化之前，因此，舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。

舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显者，为气血不足，脉络不充所致。

舌下络脉粗胀，或呈肯紫、紫红、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等改变，都是血瘀的征象。其形成原因可有寒凝、热郁、气滞、痰湿、阳虚等不同，需进一步结合其他症状进行分析。

细目三望舌苔

（一）苔质

1.薄厚苔

苔，多见于疾病初起，病邪1＼：表，病情轻浅 d厚苔，主病邪入里，或食积痰湿，病情较巫。

舌苔由薄转厚，提示邪气渐盛，或病邪入里，为病进。舌苔南厚转薄，或南无苔复生薄白新苔，提示正气胜邪，或内邪消散外达，为病退。

2．润燥苔

润苔，为正常舌苔，是津液上承之征；病巾见润苔，提示津液未伤。滑苔，主水湿内停，燥苔，见于热盛伤津或阴液亏耗的病证，提示津液已伤。亦冇因痰饮、瘀血、阳气被遏 等，致津液不能上蒸濡润舌苔而成。

舌苔由润转燥，表示热重津伤，或津液失布，病势加重。舌苔由燥转润，说明热退津曼，或饮邪始化，病情好转。

3．腐腻苔

腐苔，主食积胃肠，或痰浊内蕴。

腻苔，主湿浊、痰饮、食积等病证。

4．剥落苔

剥苔，主胃气不足，胃阴枯竭，或气血两虚，是全身虚弱的一种征象。舌淡苔剥者，为血虚，或气血两虚证。  

镜面再，主胃气阴大伤，镜面舌，舌色咣白，甚则毫无血色者，主营血大虚，阳气虚，病重难治。镜面舌，舌色红绛者，为胃阴枯竭，胃乏生气之兆，属阴虚重证。

5．真假苔

真苔，又称为有根苔，是脾胃之气能熏蒸食浊邪气上聚于舌面而成，说明胃气尚存。

假苔，又称为无根苔，因胃气匮乏，不能续生新苔而致，表明病情危重。

（二）苔色

1．白苔

主表证、寒证、湿证。亦可见于热证。苔薄白而润，可为正常舌象，或表证初起，或里证病轻，或阳虚内寒证。苔薄白而干，由外感风热所致。苔白厚腻，为湿浊、痰饮内停，或食积。苔自如积粉，扪之不燥者，称为积粉苔，常见于瘟疫或内痈等病，为秽浊湿邪与热毒相结而成。

2．黄苔

主里证、热证。舌苔由白转黄，提示邪已化热入里，苔色愈黄，邪热愈甚。淡黄苔为热轻，深黄苔为热重，焦黄苔为热极。

苔薄黄，见于风热表证，或风寒化入里所致。苔黄而干燥，为邪热伤津，燥结腑实证。

苔黄而腻，主湿热蕴结、痰饮化热，或食积化腐等证。

3．灰黑苔

舌苔浅黑即为灰苔，深灰即为黑苔。主热极，或寒极。

苔灰黑湿润，舌淡胖嫩者，为阳虚寒湿、痰饮内停之重证。

苔焦黑干燥，舌质干裂者，为热极津枯之证。

（三）舌质和舌苔的综合诊察

舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有所侧重。一般认为，舌质主要反映脏腑气血津液的情况，舌苔主要与感受的病邪和病证的性质有关，所以，察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰，察舌苔重在辨病邪的寒热、邪正的消长及胃气的存亡。

在临床诊病时，不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应注意舌质和舌苔之间的相互关系，将舌质和舌苔结合起来进行分析。

1．舌苔和舌体变化一致

提示病机相同，主病为两者意义的综合。舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证。舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥，主热极津伤。舌体红瘦，少苔，主阴虚内热。舌体淡嫩，舌苔白润，主虚寒证。青紫舌，苔白腻，提示气血瘀阻，痰湿内阻。

2．舌苔和舌体变化不一致

应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。

舌体淡白，苔黄腻：其舌淡白多主虚寒，而苔黄腻又常为湿热之征，舌色和苔色虽有：热之别，但是舌质主要反映正气，舌苔主要反映病邪，所以，脾胃虚寒而感受湿热之邪可见上述之舌象，表明本虚标实、寒热夹杂的病变特征。

舌体红绛，苔白滑腻：其舌色红绛属内热盛，而白滑腻苔又常见于寒湿困阻，苔和舌色亦反映了寒热两种病证，分析其成因可能是由于外感热病，营分有热，故舌色红绛，但气分有湿则苔白滑而腻。又有素体阴虚火旺，复感寒湿之邪或饮食积滞，亦可见红绛舌，白滑腻苔。

所以，当舌苔和舌体变化不一致时，往往提示体内存在两种或两种以上的病理变化，病情一般比较复杂，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。

第五单元闻诊

细目一听声音

（一）音哑与失音

新病音哑或失音者，为外邪袭肺，或痰湿壅肺所致，属实证，即所谓“金实不鸣”。

久病音哑或失音者，因阴 虚火旺，肺肾精气内伤所致，属虚证，即所谓“金破不呜”。

暴怒喊叫，或持续高声宣讲，伤及喉咙所致音哑或失音，为气阴耗伤所致。

妇女妊娠末期出现音哑或失音者，系因胎儿渐长，压迫肾之络脉，使肾精不能上荣于舌咽所致，分娩后即愈。

（二）语言

1．谵语

神志不清，语无伦次，声高有力的症状。属热扰心神的实证。

2．郑声

神志不清，语言重复，时断时续，语声低 弱的症状。属心气大伤而心神散 乱的虚证。

3．独语

自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续的症状。因心气虚弱，神气不足，或气郁痰阻，蒙蔽心神所致，属阴证。

4．错语

神识清楚而语言时有错乱，语后自知言错的症状。因心气虚弱，神气不足所致，属虚证；若因痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍所致，属实证。

（三）呼吸与咳嗽

1．咳嗽

肺气向上冲击喉间而发出的一种“咳咳”的声音。多因六淫邪气袭肺、有害气体刺激、痰饮停肺、气阴亏虚等致肺失清肃宣降，肺气上逆而成。

咳声重浊沉闷而有力者，为寒痰湿浊停聚于肺所致，属实证。

咳声轻清低微而无力者，因久病肺气虚损所致，属虚证。

咳声不扬，痰稠色黄，不易咯出者，因热邪犯肺所致，属热证。

咳有白痰，量多易出者，因痰湿阻肺所致，属实证。

干咳无痰或少痰，为燥邪犯肺，或阴虚肺燥所致。

咳声短促，呈阵发性、痉挛性，连续不断，咳后有鸡鸣样回声，并反复发作者，为顿咳，又称为百日咳，因风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。

咳声如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难，是肺肾阴虚，疫毒攻喉所致，多见于白喉。

2．喘

即气喘，指呼吸困难，短促急迫，甚者张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧的病证。常由肺、心病变及白喉、急喉风等导致，并与脾、肾有关。

发作急骤，呼吸深长，息粗声高，惟以呼出为快者，为风寒袭肺，或痰热壅肺、痰饮停肺，或水气凌心所致，属实喘。

病势缓慢，呼吸短浅，急促难续，息微声低，惟以深吸为快，甚则喘甚者，因肺肾亏虚，气失摄纳，或心阳气虚所致，属虚喘。

3．哮

呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的病证。哮必兼喘，而喘不兼哮，临床上因哮与喘常同时出现，所以常并称为哮喘。哮多因痰饮内伏，复感外邪所诱发，或因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发。

喘促急剧，喉间痰鸣如水鸡声，咳痰清稀，或色白而如泡沫，不能平卧者，因感受寒邪，引动伏痰，痰气相搏所致，属寒证。

气喘胸闷，喉间痰声如拽锯，咳痰黄稠胶黏，咳吐不利者，为肺热炽盛，痰壅气升所致，属热证。

4.短气

呼吸气急而短促，气短不足以息，数而不相接续的症状。其表现为似喘而不抬肩，气急而无痰声，似呻吟而无痛楚。

短气，兼呼吸气粗，或胸部窒闷，或胸腹：胀满等，因痰饮、胃肠积滞、气滞、瘀阻所致，属实证。

短气，兼形瘦神疲，声低息微等，因正气虚 衰所致，如肺气虚、肾气虚、失血、病后、产后及年老体衰均可导致，属虚证。

5．少气

又称气微，指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力的症状。因久病体虚，或肺肾气虚所致，属诸虚劳损。

（四）  胃肠异常声音

1．呕吐

饮食物、痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。

吐势较猛，声高有力，呕吐物为黏液、黄水，或酸或苦者，因热伤胃津所致，属实热证。

吐势徐缓，声音低微，呕吐物为清水、痰涎者，为脾胃阳虚所致，属虚寒证。

呕吐呈喷射状者，为热扰神明，或因头颅外伤，颅内有瘀血、肿瘤等，属实证。

呕吐酸腐味的食糜，因暴饮暴食，或过食肥甘厚味，食滞胃脘所致，属实证。

共同进餐者皆出现吐泻症状，多为食物中毒。

朝食暮吐，或暮食朝吐，或食入一二时而吐，称为胃反。属脾胃阳虚证。

2．呃逆

胃气从咽喉部发出一种不自主的冲击声，声短而频，呃呃作响的症状。是胃气上逆的表现。新病呃逆，声高而短，响亮有力者，因寒邪或热邪客于胃所致，属实证。

久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，因胃气虚衰所致，属胃气衰败之危候。

突发呃逆，呃声不高不低，无其他病史及兼症者，属饮食刺激，或偶感风寒，一时胃气上逆动膈所致，一般为时短暂，不治自愈。

3．嗳气

胃中气体上出咽喉而发出一种声长而缓的症状。是胃气上逆的一种表现。

嗳气有酸腐味，兼脘腹胀满者，由饮食停滞胃脘而致，属实证。

嗳气频作而响亮，暖气后脘腹胀减，且其发作常因情志变化而增减者，为肝气犯胃所致，属实证。

嗳气低沉断续，兼纳呆食少者，因脾胃虚弱所致，属虚证。

嗳气频繁，兼脘腹冷痛，得温症减者，因寒邪犯胃，或胃阳亏虚所致，属寒证。

饱食后，或饮用汽水后，偶有嗳气，无其他兼症者，是饮食入胃后排挤胃中气体上出所致，不属病态。

细目二  嗅气味

（一）口气异常

病人张口时散发出臭秽之气，伴有牙痛或牙龈出血，多为牙疳、龋齿或口腔不洁致。

口气酸臭，兼食欲不振，脘腹胀满者，常因暴饮暴食，过食伤脾，宿食停滞所致，属实证。口气臭秽异常，难以与人面对面谈话，为脏腑积热所致，属实证、热证。

口气戚臭，兼咳吐脓血着，是外感邪热内伏于肺，或内伤诸火壅于肺而致气血壅滞，属实证、热证。

（二）病室气味

病室散有酸腐臭秽气味者，多患溃腐疮疡病证，属实证、热证，或为湿热证。

病室有血腥气味者，提示曾有大出血。

病室有烂苹果味（酮体味），常见于消渴病重症，由热邪炽盛，阴液大伤，湿热熏蒸所致。病室有臭秽之气，为瘟疫类疾病，由脏腑气血受疫气熏蒸而败坏所致。

病室有难闻的腐臭、尸臭气味，常见于患者脏腑衰败，病属危重。

病室有尿臊气（氨气味），常见于水气病的晚期，由脾肾衰败而湿热浊气内蕴，正衰邪恋所致。