中医内科学（1）
中医内科学
第一单 元感冒
细目一概述
感冒是感受触冒风邪，邪犯卫丧而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。‘本病四季均可发生，尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、，病情类似者，称为时行感冒。：
细目二病因病机1。感冒的常见病因，外感六淫、时行病毒。2．感冒的病机外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱（内因），同时与感邪的轻重有关（外因）。外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。感冒的基本病机是卫表不和，肺失宣肃D感冒病位在肺卫，主要在卫表。病理因素为六淫之邪。感冒的病理性质，常人多属实证，虚体感冒则属虚实夹杂。
根据四时六气不同，以及体质的差异，临床常见风寒、风热、暑湿三证01 虚体感冒除表证外，还可见正虚的表现。如感受时行病毒则病情多重，甚或变生它病。在病程中亦可见寒与热的转化或错杂。
细目三诊断和类证鉴别
1．感冒的诊断要点
(1)临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状d-(2)时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒，发热（多为高热），周身酸痛，疲乏无力，病情一般较普通感冒为瓊s(3)病程一般3—7日，普通感冒多不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。．(4)四季皆可发病，而以冬春两季为多。
2．感冒与风温早期的鉴别
感冒特别是风热感冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，，咳嗽胸痛，头痛较剧，-甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变人里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。
细目四辨证论治
1．感冒的辨证要点
感冒首先应辨别普通、时行感冒；其次须辨别虚体、实体感冒；其三还要辨别风寒、风热、暑湿感冒。(1)鉴别普通感冒与时行感冒：普通感冒与时行感冒的鉴別可参见诊断要点。(2)辨感冒之虚实：实体感冒一般以风寒、风热、暑湿症状为主，病程短，痊愈快；虚体感冒者病程长，常呈反复感邪、反复发病之势，同时兼有气、血、阴、阳虚损症状。气虚感冒除感冒症状外，兼有平素神疲体弱、气短懒言、反复易感特征；阴虚感冒除感冒症状外，兼有口干咽燥、干咳少痰、舌红少苔、脉细数等阴 虚症状。(3)辨别风寒、风热、暑湿感冒：风寒感冒以恶寒重，发热轻，鼻涕、痰液清稀色白，咽不痛，脉浮紧为特点；风热感冒以恶寒轻，发热重，鼻涕、痰液稠厚色黄，咽痛，脉浮数为特点；暑湿感冒发于夏季，以身热不扬，恶风少汗，头昏身重，胸闷纳呆，苔腻，脉濡为特点。
2．感冒的治疗原则
感冒的病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，采用解表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，又当清暑祛湿解表；虚体感冒则当扶正解表。
3．风寒束表、风热犯表、暑湿伤表等证的主症、治法和方药
(1)风寒束表证
主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄向而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表。代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。常用药：荆芥、防风、紫苏叶、淡豆 豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、橘红、甘草。(2)风热犯表证
主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数6治法：辛凉解表。代表方：银翘散或葱豉桔梗汤加减。常用药：金银花、连翘、黑山栀、淡豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛蒡子、桔梗、甘草n(3)暑湿伤表证
主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。
代表方：新加香薷饮加减。常用药：金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薷、厚朴、扁豆花。
4．常见证治疗加减变化
风寒束表证，若表寒重，头身痛，憎寒发热，无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功；若表湿较重，肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减。风热犯表证，若风热上壅，头胀痛较甚，加桑叶、菊花以清利头目；时行感冒热毒较盛，壮热恶寒，头痛身痛，咽喉肿痛，咳嗽气粗，配大青叶、蒲公英、草河车等清热解毒；若风寒外束，入里化热，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳嗽气急，痰稠，声哑，苔黄白相兼，可用石膏合麻黄内清肺热，外散表寒。风热之证不可过用辛温，以防助热燥液动血之弊，或引起传变。暑湿伤表证，若暑热偏盛，可加黄连、山栀、黄芩、青蒿清暑泄热；湿困卫表，肢体重疼痛较甚，加豆卷、藿香、佩兰等芳化宣表。
5．阴虚感冒、气虚感冒的主症、治法和方药
(I)气虚感冒
主症：恶寒较釜，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平索神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。法：益气解表。代表方：参苏饮加减。常用药：党参、甘草、茯苓、紫苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗。
(2)阴虚感冒
主症：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。
代表方：加减葳蕤汤化裁。常用药：玉竹、甘草、大枣、淡豆豉、薄荷、葱白、桔梗、白薇。
细目五预防
1.生活调理蓝慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。注意锻炼，增强体质，以御外邪。常易患感冒者，可坚持每天按摩迎香穴，并服用调理防治方药。
2．季节性预防用药要点(1)冬春风寒当令季节，可服贯众汤(贯众、紫苏、荆芥各10g，甘草 5g).(2)夏令暑湿当令季节，可服藿佩汤（藿香、佩兰各5g，薄荷 1.5g，鲜者用量加倍）。
3．时行感冒流行期间注意事项(1)预防用药：可用贯众、板蓝根、生甘草煎服。
(2)注意防护：尽量少去人口密集的公共场所，防止交叉感染。(3)室内消毒：室内可用食醋熏蒸，每立方米空间用食醋5- lOmL，加水 1-2倍，加热熏蒸2小时，每日或隔日1次，作空气消毒，以预防传染。
第二单元 咳嗽
细目一概述
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咳吐痰液而言。。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
细目二病因病机
1.外感咳嗽与内伤咳嗽的病因
(1)外因：六淫之邪，侵袭肺系。常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热+风燥相合为病。 ‘‘(2)内因：脏腑功能失调，内邪干肺。，分其他脏腑病变及肺和肺脏自病。他脏及肺有饮食不调、情志不遂。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。
2．外感咳嗽与内伤咳嗽的病机及转化
咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。咳嗽的病位在肺，与肝、脾有关，久则及肾。咳嗽的病理性质：外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”，病理性质多为虚文夹杂。
他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上千于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。
肺脏自病者，多闪虚致实口如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津；津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。
细目三辨证论治
1．辨证要点
咳嗽首先应辨外感、内伤；其次要辨虚实；最后辨咳嗽、痰液的特点以判别不同的病邪、病理因素、病变脏器与虚损之性质。
(1)辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见症。
(2)辨证候虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，虚实之间尚有先后主次的不同，他脏有病而及肺者，多因实致虚，肺脏自病者，多因虚致实。详言之，痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中央实。还应分清标本主次缓急。
(3)辨咳嗽及咯痰特点：咳嗽一般从时间、节律、性质、声音以及加重因素鉴别，痰液从色、质、量、味等辨别。
咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。
咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀透明，呈泡沫样者属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴 虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。
2．外感咳嗽与内伤咳嗽的治疗原则
咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚，并按本虚标实的主次酌情兼顾。对于咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。
3．风寒、风热、风燥咳嗽的主症、治法和方药
(1)风寒袭肺证
主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等风寒表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宜肺止咳，代表方：三拗汤合止嗽散加减。常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、橘皮、金沸草、甘草。
(2)风热犯肺证
主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或，黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、‘薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。
(3)风燥伤肺证
主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：，桑杏汤加减。常用药：桑叶、薄荷、淡豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、浙贝母、天花粉、梨皮-，芦根。
4．痰湿蕴肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证的主症、治法和方药
(1)痰湿蕴肺证
主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。
(2)肝火犯肺证
主症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮 条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津。脉弦数。
治法：清肺泻肝，顺气降火。
代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、苏子、竹茹、枇杷叶、甘草。
(3)肺阴亏耗证
主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后；午后潮热午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
代表方：沙参麦冬汤加减。
常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮、甘草。
细目四预防和转归
1.咳嗽的预防
对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜洒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间艾熏足三里。若有感冒应及时诊治。
2.咳嗽的转归
关于咳嗽的转归，首先，本病两大类型外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果。第二，咳嗽的不同证候之间也会相互转化。
至于本病转归及预后的影响因素，则与气候、个体差异以及治疗经过有关。，一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴 虚肺燥之咳嗽，故有-“燥咳每成痨”之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。如痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。
第三单元 哮病
细目一概述哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，，甚则喘息不能平卧。
细目二病因病机
1.哮病的常见病因
外邪侵袭，饮食不当，体虚病后。
2．哮病的基本病机
哮病的病位主要在肺，与脾、肾关系密切。哮病的病理因素以痰为主。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发而这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。哮喘“夙根”论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。
哮病发作时的基本病理变化为誓伏痰“這感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼。气息喘促。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮；如痰热内郁，风寒外束引起发作者，可以表现为外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者，则表现为风痰哮；反复发作，正气耗伤，或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。
哮病的病理性质：
发作时为痰阻气闭，病理性质以邪实为主。有寒痰、痰热之分。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之 阳，痰热耗灼肺肾之 阴，则可从实转虚，在平时表现为肺、脾、肾等脏脏气虚弱之候。大发作时邪实与正虚错综并见，肺肾两虚，痰浊壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候。
细目三诊断和类证鉴别
1．哮病的诊断要点
(1)呈反复发作性。。常为突然发作，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平 卧，甚至面 色苍白，唇甲 青紫，可于数分钟、数小时后缓解。
(2)平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。O<，但病程日久，，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。
(3)部分患者与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常因气候突变、环境因素、饮食不当、情志失调，劳累等诱发。
2．哮病与喘证的鉴别
哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
细目四辨证论治
1．哮病的辨证要点
哮病的辨证首先辨哮病发病特点，其二辨哮病之寒热偏盛，其三辨肺脾肾之虚。
(1)辨发病特点：哮病发作如有明显的季节性，且有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状，则本病与肺虚表卫不固有关，此时当着重辨清风寒与风热。哮病发作如与饮食密切相关，则与脾虚痰蕴有关，当着重辨清痰湿与痰热之不同。如哮病发作持续数分钟、数十分钟即能缓解者，病情较轻，若持续时间较久者，当警惕喘脱的可能。
(2)辨寒热偏盛：寒哮者，因寒饮伏肺，遇感触发，则呼吸气促，喉中哮鸣，痰白清稀多泡沫。热哮病，冈痰热蕴肺，遇感诱发，则气粗息涌，痰鸣如吼，痰黄稠厚，咯吐不利，
(3)辨肺脾肾虚损：肺虚者，自汗畏风，少气乏力，极易感冒；脾虚者，食少便溏，痰多；肾虚者，短气，动则喘甚，腰酸膝软。
2．哮病发作期和缓解期的治疗原则
当宗朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”。为基本原则，发时攻邪治标，祛痰利气。，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。
3．冷哮、热哮的主症、治法和方药
(1)冷哮病
主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐-不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易，发，面色青晦，舌弩白滑，脉弦紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、，款冬、五味子、大枣、甘草。
(2)热哮病
主症：喉巾痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。
治法：清热宜肺，化痰定喘。
代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。
常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草。
4．哮病缓解期肺脾气虚、肺肾两虚证的主症、治法和方药
(1)肺脾气虚证
主症：有哮喘反复发作史。气短声低，白汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，或可有喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，舌质淡，苔白，脉细弱。
治法：健脾益气，补土生金。
代表方：六君子汤加减。常用药：党参、白术、茯苓、法半夏、橘皮、山药、薏苡仁、五味子、甘草。
(2)肺肾两虚证
主症：有哮喘发作史。-短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳呜，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，而色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。，治法：补肺益肾。代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。常用药：熟地黄、山 萸肉、胡桃肉、当 归、人参、麦冬、五味子、茯苓、半夏、陈皮、甘草。
5．常见证治疗加减变化
冷哮病，，表寒明显，寒热身痛，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气，汗多，加白芍以敛肺、
热哮病，若肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草以清热化痰；兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺臼
肺脾气虚证，表 虚自汗，加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷，畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、制附片；痰多者加前胡、杏仁。
肺肾两虚证，临床表现以肺气阴两虚为主者，加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵睥、鹿角片、制附片、肉桂；肾阴虚为主者，加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精。
细目五预防、转归及预后
1．生活调摄、预防
平时注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。根据身体情况，做适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；劳逸适当，防止过度疲劳。平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。
2．转归及预后
哮病是一种反复发作的肺系疾病。由于哮有“夙根”邁有诱因，可致哮喘反复发作，在平时亦觉短气，疲乏，并有轻度喘哮，难以全部消失 o-_二旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候。如哮喘长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。
从年龄上讲，部分青少年哮病患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。
第四单元 喘证
细目一概述
喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证口
细目二病因病机
喘证常由多种疾患引起， 病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等。
1.喘证的常见病因
外邪侵袭，饮食不当，情志所伤，劳欲久病。
2．喘证的主要病机及转化
喘证的基本病机是肺气上逆，宣降失 职；或气无所主，肾失摄纳：。喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾。喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上、肾气亏虚于下的上盛下虚证候。
喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚， 在孤阳欲脱之时，每多影响到心。可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲 青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。
细目三诊断和类证鉴别
1.喘证的诊断要点
(1)以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平 卧，口唇发绀为特征。
(2)可有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
2．喘证与哮病、气短的鉴别
喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。喘证与气短同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚。但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。
细目四辨证论治
1.实喘和虚喘的辨证要点
实喘者呼吸深长有余，呼出为快，，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉微弱或浮大中，空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。
2.实喘和虚喘的治疗原则
实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或益肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当 根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以临床上不能见喘治喘，还应当注意积极地治疗原发病。
3．风寒壅肺、表寒肺热、痰浊阻肺、肺气郁痹等证的主症、治法和方药
(1)风寒壅肺证
主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒‘代表方：麻黄汤合华盖散加减。常用药：麻黄、紫苏子、半夏、橘红、杏仁、紫菀、白前。
(2)表寒肺热证
主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，冇汗或无汗，口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。；法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加味6常用药：麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、款冬花。：
(3)痰浊阻肺证
主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。
(4)肺气郁痹证主症：喘促症状每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子加减。常用药：沉香、木香、厚朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁。
4．肺气虚耗，肾虚不纳证的主症、治法和方药
(1)肺气虚耗证
主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低 弱，痰吐稀薄，自汗畏风，威见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数(J治法：补肺益气养阴，代表方：生脉散合补肺汤加减。常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草。
(2)肾虚不纳证
主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱：或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。)法：补肾纳气。代表方：金匱肾气丸合参蛤散加减。常用药：附子、，肉桂、山萸肉、冬虫夏草、、胡桃肉、紫河车、熟地、山药、当归、人参、蛤蚧。
5．常见症治疗加减变化
风寒壅肺证，若衾证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝以配麻黄解表散寒；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。
表寒肺热证，表寒重加桂枝解表散寒；痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清化痰热；痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。
痰浊阻肺证，痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗b
肺气郁痹证，肝郁气滞较著，加用柴胡、郁金、青皮疏理肝气；若有心悸、失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心安神；若气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。
肺气虚耗证，偏阴虚者加补肺养阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子；兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补睥养肺，益气升陷。
肾虚不纳证，若表现为肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归养阴，五味子、诃子敛肺纳气；若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气誓。
