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第五单元  肺痈

细目一概述

肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

细目二病因病机

1．肺痈的常见病因

感受风热，痰热素盛。

2．肺痈的主要病机及转化

肺痈病位在肺。邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。

肺痈病理性质主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。

肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

初期（表证期），因风热（寒）之邪侵袭卫 表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。

成痈期，邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。

溃脓期，痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。

恢复期，脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。

细目三诊断和类证鉴别

1．肺痈的诊断要点

(l)临床表现：发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，病情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。

(2)验痰法：肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。

(3)验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元。肺痈》曾说：“用黄豆一粒，  予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通，肺痈》也说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。”

(4)体征：肺痈患者可见舌下生细粒。迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。

2．肺痈与风温的鉴别

由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒、咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经1 周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。

细目四辨证论治

1．辨肺痈的分期

初期（表证期）出现恶寒、发热、咳嗽、痰多等肺卫表证；成痈期表现为高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛、咯痰黄稠量多、带有腥味等痰瘀热毒蕴肺的证候；溃脓期表现为排出大量腥臭脓痰或脓血痰等肉腐脓溃的证候；恢复期症见身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，气短，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，为阴伤气耗的病理过程6

2．肺痈的治疗原则

治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求，，；f，尤以排脓为首要措施。具体处理可根据病程，分阶段施治口初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

3．肺痈初期、成痈期、溃脓期、恢复期的主症、治法和方药

(1)初期

主症：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰最日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。。治法：疏风散热，清肺化痰。代表方：银翘散加减。常用药：金银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草。

(2)成痈期

主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺解毒，化瘀消痈。代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。常用药：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、芦根、桔梗、黄芩、金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草信，

(3)溃脓期

主症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜钦，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤加减。常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、鱼腥 草、金荞麦根、败酱 草、金银花、黄芩、芦根6溃脓期宜选用桔梗作为排脓主药，且用量宜大。脓毒去则正自易复，不可早予补敛，以免留邪，延长病程。即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。此期若病灶部位有较大的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。

(4)恢复期

主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形 体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液-一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

治法：清养补肺。

代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芪、当 归、贝母、冬瓜仁。恢复期应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。本病不可滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气。。还应注意保持大便通畅，以利于肺气肃降，使邪热易解。

第六单元心悸

细目一概述

心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安甚则不能自主的一种病证。，。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。

细目二病．因病机

1．心神不宁与心悸发生的关系

心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心主不安而为惊悸。

2．虚、痰、瘀与心悸的关系

虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火 扰心，水饮上凌，或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。心悸的病理因素包括气滞、血瘀、痰浊、水饮。阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊s

3．心悸的基本病机及转化

心悸的基本病机是气血阴 阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理性质主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、，血、：阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。

细目三辨证论治

1.心悸的治疗原则

心悸的治疗应分虚实：。虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂者为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为病理特点，故应酌情配人镇心安神之法。

2．心虚胆怯、心血不足、阴 虚火旺、心阳不振、水饮凌心、瘀阻血脉等证的主症、治法和方药

(1)心虚胆怯证

主症：心悸不宁，善惊易恐，坐 卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山 药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。

(2)心血不足证，

主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面包无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。

常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当 归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣、木香。

(3)阴虚火旺证

主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少滓，苔少或无，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减口常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当 归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、、酸枣仁、、柏子仁、五味子、桔梗。

(4)心阳不振证

主症：心悸不安，，胸闷气短，动则尤甚，而色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。-表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：  桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞子、炙甘草、咙骨；牡蛎。

(5)水饮凌心证

主症：心悸眩晕气急，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，．或下肢浮肿，形寒肢冷，俸恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑o-治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

代表方：苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。

(6)瘀阻心脉证

主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲 青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当 归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。

3．常见证治疗加减变化

心虚胆怯证，若见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子以温通心阳；兼心血不足，加阿-胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁p

心血不足证，，若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神；若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有益气养阴补心之功。

阴虚火旺证，若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。

心阳不振证，若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、，赤芍、川芎、桃红、红花；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄、、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。

水饮凌心证，兼见肺气不宣，肺有痰湿，咳喘胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当 归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。

瘀阻心脉证，若因虚致瘀者去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。

细目四预后

心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。如患者气血阴 阳 虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈；反之，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。

第七单元   胸痹

细目一概述

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，電者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

细目二病因病杌

1.胸痹的常见病因

胸痹的致病原因主要有寒邪内侵、饮食失调、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚，导致心、肝、脾、肾功能失调，心脉痹阻。

2．胸痹的基本病机及转化

胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气；重者则为痰瘀交阻，壅塞胸巾，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。

细目三诊断和类证鉴别

1．胸痹的诊断要点

(l)胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。(2)常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色，苍白，，唇甲 青紫，赢散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。(3)多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。

2．胸痹与胃痛、真心痛的鉴别

(1)胸痹与胃痛：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近6胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。

(2)胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、而白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等的危重急症。

细目四辨证论治

1．胸痹辨证的要点

首先辨病情轻重，其次辨标本虚实。疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症，服药后难以缓解者常为危候。

胸痹总屈本虚标实之证，故需辨别虚实，分清标本1真标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应p（别阴 阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄向，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。

2．胸痹的基本治则及具体治疗方法

治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪人手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴 阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

3．心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻＼寒凝心脉、气阴两虚、心肾阳 虚等证心痛的主症、治法和方药

(1)心血瘀阻证

主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、降香、郁金。

(2)气滞心胸证

主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。代表方，柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍。

(3)痰浊闭阻证

主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇 阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑每

治法：通阳泄浊，豁痰宜痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。，常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。

(4)寒凝心脉证

主症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细摹法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减占常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当 归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。

(5)气阴两虚证

主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色咣白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归。

(6)心肾阳虚证

主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

治法：温补阳气，振奋心阳。

代表方：参附汤合右归饮加减。

常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂。

4．常见证治疗加减变化

心血瘀阻证，瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等，加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香，荜茇等辛香理气止痛之药；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

气滞心胸证，胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。

痰浊闭阻证，痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结；大便干结加桃仁、大黄；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。

寒凝心脉证，阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜，、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通．开窍，。

气阴两虚证，兼有气滞血瘀者，可加川芎、郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。

心肾阳虚证，伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉 防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳 救逆，或参附注射液柏-60mL加入 5010葡萄糖注射液250- 500ml_,中静脉点滴，以增强疗效。

细目五预防、转归和预后

1.胸痹的预防

(1)注意调摄精神，避免情绪波动。

(2)注意生活起居，寒温适宜。本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处除保持安静、通风外，还要注意寒温适宜。

(3)注意饮食调节。 饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物。保持大便通畅。另外熌酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应禁止。

(4)注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持“动而中节”。

(5)加强护理及监护。发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。

2．胸痹的转归、预后本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。

第八单元  不寐

细目一概述

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

细目二病因病机

1.不寐的常见病因

饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，年迈体虚等。

2．不寐的基本病机及转化

不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴 阳失交。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。不寐的病机有虚实之分，实证由肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得人于阴而致，虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳而发。失眠久疳可出现虚实夹杂。实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化，临床以虚证多见。

细目三辨证论治

1．不寐的临床特征及虚实辨证要点

本病的临床特征，轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3 周以上，重者彻夜难，常伴有头痛、头晕、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。本病辨证首分虚实aa虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，

2．不寐的治疗原则及常用方法

治疗当以补虚泻实，，治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴 阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和巾；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾，在此基础上安神定志，如养血安神，-镇惊安神，，清心安神。

3．肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等证的主症、治法和方药

(l)肝火扰心证

主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、．黄芩、栀子、泽泻、车前子、当 归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。

(2)痰热扰心证

主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴‘口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。代表方：黄连温胆汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。

(3)心脾两虚证

主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少。伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。治法：补益心脾，养血安神。代表方：归脾汤加减。常用药：人参、白术、甘草、当 归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神，龙眼肉、木香誓

(4)心肾不交证

主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火，交通心肾。代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、山 药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂。

(5)心胆气虚证

主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。，治法：益气镇惊，安神定志。，代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母。

细目四调护

精神调摄方面，应积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。

睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯；c，晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。

第九单元  癫狂

细目一概述

癫狂为精神失常疾病，癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。

细目二病因病机

1．癫狂的常见病因

七情内伤，饮食失节，禀赋不足。

2．癫狂的基本病机

病变脏腑主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼夹的关系，且多以气郁为先。区别言之，癫与狂的病机特点各有不同。癫为痰气郁结，蒙蔽神机；狂为痰火上扰，神明失主。但癫证痰气郁而化火，可转化为狂证；狂证日。久，郁火宜泄而痰气留结，又可转化癫证，故两者不能截然分开。癫狂日久，又易耗伤气血，损伤脏腑；气、痰、火、瘀之间也可相互转化。其中，脏气不平，阴 阳 失调，脑之神机逆乱又是病机的关键所在。病理性质属本虚标实。

细目三诊断和类证鉴别

1.癫狂的诊断依据

(1)神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次，或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。

(2)有癫狂的家庭史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。

(3)排除药物、中毒、热病原因所致。

2．病证鉴别

(1)癫证与狂证  癫证与狂证均属性格行为异常的精神疾病，癫证属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，以抑郁性精神失常为特征；狂证屈 阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，以兴奋性精神失常为特征。

(2)癲证与郁证  郁证表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉巾如有异物等，以自我感觉异常为主，但神志清晰。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，一般已失去自控力，神明逆乱，神志不清。

(‘3)癲证与痴呆  癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞、愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。

(4)癫证与癇病痴病是以突然昏仆、不省人事、两目上视、口吐涎沫、四肢抽搐为特征的发作性疾病，与本病不难区别。

细目四辨证论治

1．癫证与狂证的辨证要点及其共同的病变脏腑

首先辨癫证与狂证之不同，其次辨病性虚实。

癲证与狂证的区别在于，癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力L）进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，冷饮，喜动恶静t>。‘病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极为难治。

其次辨病性虚实。初病鯧实，久病则多虚实夹杂。癲为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心mL亏耗（J狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。

2．癫狂的基本治疗原则

初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍。后期以正虚为主，治当补益心脾，育阴养血，调整阴阳。

3．癫证中痰气郁结和心脾两虚证的主症、治法和方药

(1)痰气郁结证

主症：精神抑郁，表情淡漠，，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽沽不分，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。

去：理气解郁，化痰醒神。

代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。

常用药：柴胡、白芍、当 归、茯苓、白术、甘草、枳实、木香、香附、半夏、陈皮、胆星、郁金、石菖蒲。

(2)心脾两虚证

主症：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无，序，舌淡，苔薄白，脉沉细无力占治法：健脾益气，养心安神()…代表方：养心汤合越鞠丸加减。-常用药：人参、黄芪、炙甘草、香附，神曲、苍术、茯苓、当 归、川芎、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子。

4．狂证中痰火扰神和火盛阴伤证的主症、治法和方药

(1)痰火扰神证

主症：起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毀物伤人，气力逾常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

治法：清心泻火，涤痰醒神。

代表方：生铁落饮加减。

常用药：龙胆草、黄连、，连翘、胆星、贝母、橘红、竹茹、石菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、天冬、麦冬、丹参。

(2)火盛阴伤证

主症：癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。

治法：育阴潜阳，交通心肾。

代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。

常用药：川黄连、黄芩、生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍、人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、生龙齿、琥珀、朱砂。

(3)痰热瘀结证

主证：癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

治法：豁痰化瘀，调畅气血。

代表方：癲狂梦醒汤加减。

常用药：半夏、胆南星、陈皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹参。

第十单元癇病

细目一概述

癇病是一种发作性神志异常的病证。临床以突然意识丧失，，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，  一如常人为特征。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力筹症状。

细目二病因病机

1．癇病的常见病因

2．癇病基本病机及痰邪在发病中的意义

本病的基本病机为脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风痰内动，蒙蔽清窍。病理因素主要有风、火、痰、瘀，又以痰为重要。本病的病位在脑，涉及肝、睥、心、肾诸脏。其中肝、脾、肾的损伤是痾病发生的主要病理基础。风阳夹痰，痰瘀郁而化热，风热痰瘀上蒙清窍，流窜经络等，而使本病变化更为错综复杂。

3．癇病发生的病机转化

病理性质属于本虚标实，本虚为脏腑受损，标实为风二火、痰、瘀，四者并非孤立致病，多是互相结合，互相影响而发病。此外，由于痴病昏仆抽搐发作，特别容易耗气伤神，故长期反复发作者，常容易出现神志淡漠、面色少华、健忘等心脾两虚、心神失养的症状，并且使疯病更易反复。

细目三诊断

2.任何年龄、，性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，多有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。

2．典型发作时突然昏饲，不省人事，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，面色苍白等。

3，局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒至数分钟即止。

4．发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。

5．发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。

6．脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性表现，有条件做磁共振等相应检查。

细目四辨证论治

1.痫病发作持续时间、间歇时间及发作程度在辨证时的意义

痴病的辨证首先要辨病情轻重，其次辨证候的虚实，再确定病理性质，即风、痰、热、瘀。本病之病情轻重取决于两个方面：一是病发持续时间之长短，一，般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。痼病发作期多实，多由风痰闭阻，痰火或瘀热扰动神明；间歇期多虚，或虚中央实，常由心脾两虚，肝肾阴虚，夹风夹痰夹瘀所致，当宜分而治之。来势急骤，神昏猝倒，不省人事，口噤 牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，病性属风；发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听，错觉，或有梦游者，病情属痰；有猝倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平索或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，病性属热；发作时面 色潮红、紫红，继则青紫。口唇发绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，病性属瘀。

2．痴病发作期与间歇期的治疗原则

频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；平时病缓，则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。

3，风痰闭阻、痰火扰藕、瘀阻脑络、心脾两虚和心肾亏虚等证的主症、治法和方药

(1)风痰闭阻证

主症：发病前常有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦。发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。

治法：涤痰息风，开窍定痫。

代表方：定痈丸加减。常用药：天麻、全蝎、僵蚕、川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、石菖蒲、琥珀、茯神、远志、辰砂、茯苓、陈皮、丹参。

(2)痰火扰神证

主症：发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咳痰不爽，口苦晒干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。治法：清热泻火，化痰开窍。

代表方：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。

常用药：龙胆草、青黛、芦荟、大黄、黄芩、栀子、姜半夏、胆南星、木香、枳实、茯苓、橘红、人参、石菖蒲、麝香。

(3)瘀阻脑络证

主症：平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。

治法：活血化瘀，息风通络。

代表方：通窍活血汤加减。常用药：赤芍、川芎、桃仁、。红花、麝香、老葱、地龙、儡蚕、全蝎。

(4)心脾两虚证

主症：反复发不痌愈，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。

治法：补益气血，健脾宁心。

代表方：六君子汤合归脾汤加减。

常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、姜半夏、当 归、丹参、熟地黄、酸枣仁、远志、、五味子。

(5)心肾亏虚证

主症：疯病频发，神思恍惚，心悸，健忘失眠，头晕目眩，两目干涩。面色晦暗，耳轮焦枯不泽，腰膝酸软，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。

治法：补益心肾，潜阳安神。

代表方：左归丸合天王补心丹加减。

常用药：熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝、生牡蛎、鳖甲。