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第十一单元  胃痛

细目一概述

胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证-

细目二病因病机

1．胃痛的常见病因

外邪犯胃，饮食伤胃，情志不畅，脾胃素虚。

2．胃痛与肝、脾的关系

肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛；肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴 虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。胃为阳土，喜润恶燥，  主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气郁滞，胃失和降而发生胃痛，  正所谓“不通则痛”。

3．胃痛的基本病机及转化

基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可南实证转为虚证。若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾寒证；若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪，脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。

细目三诊断和类证鉴别

1．胃痛的诊断要点

(1)上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

(2)常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

(3)以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、：劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

2．胃痛与真心痛的鉴别

真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多绞痛、闷痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。

细目四辨证论治

1．胃痛的辨证要点

应辨虚实寒热，在气在血。实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，喜冷恶热，为热证。一般初病在气，久病在血。，在气者，有气滞、气虚之分。气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志冈素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少，便溏，乏力等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。

2．胃痛的基本治疗原则

以理气和胃止痛为主，审证求因，从广义的角度去理解和运用“通”法，如散寒、消食、疏肝、泄热、化瘀、养阴、温阳等，总以开其郁滞、调其升降为目的，这样才能把握住“胃以通为补”的真谛，灵活应用“通”法。

3．寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、湿热中阻、瘀皿停胃、胃阴亏耗、脾胃虚寒等证的主症、治法和方药

(1)寒邪客胃证

主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

治法：温胃散寒，行气止痛。

代表方：良附丸加减。常用药：高良姜、香附、吴茱萸、乌 药、陈皮、木香。

(2)饮食伤胃证

主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

治法：消食导滞，和胃止痛。

代表方：保和丸加减。常用药：神曲、山 楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。

(3)肝气犯胃证

主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，暖气、矢气则痛舒，胸闷暖气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。

(4)湿热中阻证

主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化湿热，理气和胃。

代表方：清中汤加减。

常用药：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草 豆蔻、陈皮、甘草。

(5)瘀血停胃证

症：胃脘疼痛，如针刺，似），割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

治法：化瘀通络，理气和胃。

代表方：失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。

(6)胃阴亏耗证

主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

治法：养阴益胃，和巾止痛。

代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。

常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当 归、川棟子、芍药、甘草。

(7)脾胃虚寒证

主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚 弱或，迟缓。

治法：温中健脾，和胃止痛。

常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。

4．常见证治疗加减变化

寒邪客胃证，如兼见恶寒、：身热等风寒表证者，可加香苏散以疏散风寒；如兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状，可用厚朴温中汤以温中燥湿；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调，

饮食伤胃证，若脘腹胀甚蕾，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而剧按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热和胃，此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。

湿热中阻证，湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重加蒲公英、黄芩清胃泄热；若为痰湿阻胃，症见脘腹胀、痛，痞闷不舒，泛泛欲呕，咯吐痰涎，苔白腻或滑，可用二陈汤合平胃散，燥湿健脾，和胃降逆。

瘀血停胃证，若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气之功；若四肢不温，舌淡脉弱者，当为气虚无以行气，加党参、黄芪等以益气活血；便黑可加三七、白及化瘀止血。

胃阴亏耗证，若见胃脘灼痛，嘈杂泛酸。可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配合左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃-o

脾胃虚寒证，泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制 酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中丸以温中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤以健脾益气，和胃止痛。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。

细目五调摄、转归及预后

1．生活调摄、预防

患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等药物。同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。

2．转归及预后

胃痛还可以衍生变证，如胃热炽盛，  迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。

第十二单元 呕吐

细目一概述

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干 呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。

细目二病因病机

1．实证呕吐与虚证呕吐的常见病因

实证呕吐病因多由饮食所伤、外感时邪、情志失调所致。虚证呕吐病因多由 先天禀赋薄弱，脾胃素虚，或病后损伤脾胃，中阳不振或胃阴不足所致。

2．呕吐的基本病机及转化

呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。病变脏腑主要在胃，还与肝、脾有密切的关系。其病理表现不外虚实两类。实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。，一般初病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。

细目三诊断和类证鉴别

1.呕吐的诊断要点

(1)初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。

(2)新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒，发热，脉实有力，久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。

(3)本病常有饮食不节、过食生冷、恼怒气郁及久病不愈等病史。

2．呕吐与呃逆的鉴别

呕吐、呃逆两者，都是胃部的病变，但呕吐是以有声有物为特征；而呃逆古名为“哕”，是以喉间呃呃连声。，声短而频，令人不能自制为特征。在病位上，呕吐在胃，呃逆在喉，在病机上，两者都有胃气上逆，而呃逆还有膈间不利的因素存在。故 临床特征各异，是不难分辨的。

细目四辨证论治

1．实证呕吐与虚证呕吐的治疗原则

呕吐一证，总由胃气上逆所致，故和胃降逆为其总的治疗原则。实证呕吐应以祛邪为先，注重辛散邪气，开结宜壅，以达到和降胃气的目的。可根据病邪性质的不同而分别采用疏表、消食、化饮、疏肝等法，用药应主辛通苦降。虚证治法应以扶正为主，以求正复而呕吐自愈。临还根据症状辨别阴阳虚亏，分别采用健运脾胃、益气温通和滋养胃阴、柔润和降之法。对于虚实兼夹者，则应细审其标本缓急主次而治之。呕吐患者一般饮食不馨，脾运不健，更是恶于药味，因此施药时应尽量选用芳香悦脾之品，以求药食尽人而不拒。

2．外邪犯胃、食滞内停、痰饮内阻、肝气犯胃证的主症、治法和方药

(1)外邪犯胃证

主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、甘草、桔梗、生姜、大枣。

(2)食滞内停证

主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，暖气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。常用药：山 楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、：茯苓、连翘。

(3)痰饮内阻证

主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。去：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝。‘

(4)肝气犯胃证

主症：呕吐吞酸，暖气频繁，胸胁胀痛，舌淡红，苔薄，脉弦，：真治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。

3．脾胃气虚、胃阴不足、脾胃阳虚证的主症、治法和方药

(1)脾胃气虚证

主症：恶心呕吐，食欲不振，食人难化，脘部痞闷，大便不畅，舌淡胖，苔薄，脉细。，治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。

(2)胃阴不足证

主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣。

(3)脾胃阳虚证

主证：饮食稍多即吐，时作时止，面色咣白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：理中汤加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草。

第十三单元 腹痛

细目一概述

1．腹痛的概念

腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

2．腹痛与脏腑经络的关系

腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。

细目二病因病机

1．腹痛的常见内因与外因

外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等可导致本病。此外，跌仆损伤，络脉瘀阻，及腹部术后也可致腹痛。

2．腹痛的基本病机及转化

本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，“不荣则痛”。发病涉及脏腑与经脉较多，有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。概而言之，寒证是寒邪凝注或积滞于腹中脏腑经脉，气机阻滞而成；热证是由 六淫化热入里，湿热交阻，使气机不和，传导失职而发；实证为邪气郁滞，不通则痛；虚证为中脏虚寒，气血不能温养而痛。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热；热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。

细目三诊断和类证鉴别

1．腹痛的诊断要点

(l)凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

(2)注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

(3)根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。

2．腹痛与胃痛的鉴别

胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、暖气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

细目四辨证论治

1. 腹痛的寒热虚实辨证要点

腹痛之证首辨腹痛之缓急，次辨腹痛性质，再辨腹痛部位。

突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱发因素，或伴有寒热，或伴有呕吐，嗳腐酸臭等症状者，属急性腹痛，多因外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致；起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血不足引起。

腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，暖气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗者，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，暖气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。

胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证，为足厥阴、足少阳经脉所过；大腹疼痛，多为脾胃病证，为足太阴、足阳明经脉所主；脐腹疼痛多为大小肠病证，为手阳明、手太阳经脉所主；脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证，为足少阴、足太阳经脉及冲、任、带脉所主。

2．腹痛的治疗原则

治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虛实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导，所谓“痛随利减”；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻卞。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。

3．寒邪内阻、湿热壅滞、肝郁气滞、瘀血内停、中虚脏寒等证的主症、治法和方药

(1)‘寒邪内阻证主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。。治法：散寒温里，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。(2)湿热壅滞证主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

治法：泄热通腑，行气导滞。

方药：大承气汤加减。常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实。

(3)肝郁气滞证

主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得暖气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌淡红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。

(4)瘀血内停证

主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。

治法：活血化瘀，和络止痛。

方药：少腹逐瘀汤加减。

常用药：桃仁、红花、牛膝、川芎、赤芍、当归、生地、甘草、柴胡、枳壳、桔梗。

(5)中虚脏寒证

主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短饿言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法：温中补虚，缓急止痛。

方药：小建中汤加减。

常用药：桂枝、生姜、饴糖、大枣、芍药、炙甘草。

第十四单元  泄泻

细目—一概述

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。

细目二病因病机

1.泄泻的常见病因感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，久病体虚。

2．泄泻与脾虚湿盛的关系本病病机关键是湿盛与脾虚。，因湿盛而后脾虚者，多为急性泄泻（暴泻）；因脾虚而后湿邪郁滞者，多为慢性泄泻（久泻）。

3．泄泻的基本病机及转化病机特点是脾虚湿盛，致肠道功能失司而发生泄泻。分而言之，外邪致泻以湿邪最为重要，其他诸多邪气需与湿邪兼夹，方易成泻；内因则以脾虚最为关键。病位在肠，主病之脏属脾，．同时与肝、肾密切相关。病理因素主要是湿。病理性质有虚实之分。一般来说，暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾为湿困所致，病属实证。久泻多偏于虚证，由脾虚不运而生湿，或他脏及脾，如肝木乘脾，或肾虚火不暖脾，水谷不化所致。而湿邪与脾虚，往往相互影响，互为因果，湿盛可困遏脾运，脾虚又可生湿。虚实之间又可相互转化夹杂。

细目三诊断和类证鉴别

1.泄泻的诊断要点

(1)以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。

(2)常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。(3)起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常 由外邪、饮食或情志等因素诱发。

2．泄泻与痢疾的鉴别

两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便b《数岛加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛，里急后重、便下赤白脓血为特征。

细目四辨证论治

1．泄泻的辨证要点

泄泻应首辨暴泻与久泻，其次辨泻下之物，再辨脏腑定位。暴泻多发病急，病程短，或兼见表证，多以湿盛邪羹为主，且尤在夏季多发，若暑湿热毒而暴泻无度则为重症。久泻多发病缓慢，病程较长，易因饮食、劳倦、情志而复发，常以脾虚为主，或肝脾两病，或脾肾同病等，临床上亦可表现为虚实夹杂之证，但总以脾虚为要。大便清稀，或如水样，气味略腥者，多是寒湿为患；大便或稀或溏，其色黄褐，气味臭秽，泻下急迫，肛门灼热者，多是湿热为患；大便溏垢，臭如败卵者，多为伤食积滞；大便溏稠，夹有白色黏冻者，常为痰湿壅盛；大便稀溏，甚则完谷不化，无腥臭，多为虚寒之证。每因情志郁怒而诱发，伴胸胁胀闷，暖气食少，病在肝；大便时溏时烂。饮食稍有不慎即作，伴神疲肢倦，病在脾；多发于五更，大便稀溏，完谷不化，伴腰 酸肢冷，病在肾。

2．泄泻的基本治疗原则泄泻的治疗大法为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，：重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法D，夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当重健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提；久泻不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。泄泻为病，湿盛脾虚为其关键，尚可应用祛风药物，诸如防风、羌活、升麻、柴胡之属，一则有助于化湿，所谓“风胜则燥”，二则风药可升举下陷之清阳。此外，<医宗必读》中的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩值得在1临床治疗中借鉴。

3．寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃等证的主症、治法和方药(1)寒湿内盛证主症：泄泻清稀，甚则如水 样，皖闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿，解表散寒。

代表方：藿香正气散加减。

常用药：藿香、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。

(2)湿热伤中证主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热燥湿，分利止泻。

代表方：葛根芩连汤加减。

常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草、车前草、苦参。

(3)食滞肠胃证

主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，暖腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑实。

治法：消食导滞，和中止泻。

代表方：保和丸加减。

常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。

4．脾胃虚弱、肝气乘脾、肾阳虚衰等证的主症、治法和方药

(1)脾胃虚弱证

主症：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：健脾益气，化湿止泻。

代表方：参苓白术散加减。

常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、慧苡仁。

(2)肝气乘脾证

主症：腹痛而泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时而作，素有胸胁胀闷，暖气食少，舌淡红，脉弦。

治法：抑肝扶脾。

代表方：痛泻要方加减。

常用药：白芍、白术、陈皮、防风。

(3)肾阳虚衰证

主症：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

代表方：四神丸加减。

常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。

5．常见证治疗加减变化

寒湿内盛证，若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；若外感寒湿，饮食生冷，腹癟，泻下清稀，可用纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，。可改用胃苓汤健脾行气祛湿。

湿热伤中证，若夹食滞者，加神曲、山楂、麦芽消食导滞；若见大便欠爽，腹中痞满作痛甚者，可加木香、大腹皮、枳壳等以宽肠理气；若湿邪偏重，胸腹满闷，口不渴或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻者，加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿，或合平胃散；若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，利湿止泻。

食滞肠胃证，若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸；食积化热可加黄连清热燥湿止泻；兼脾虚可加白术、扁 豆健脾祛湿。脾胃虚弱证，若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以益气健脾，*升阳止泻；若兼有湿盛者，可用升阳除湿汤加减。若胃热而肠寒交错者，可仿诸泻心汤意，寒热并调。

肝气乘脾证，若胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛；若兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、茯苓、扁 豆、鸡内金等益气健脾开胃；久泻反复发作，可加乌梅、焦山楂二甘草酸甘敛肝，收涩止泻。

肾阳 虚衰证，若脐腹冷痛，可加附子理中丸温中健脾；若年老体衰，久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳；若泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻；若脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有黏冻，表现寒热错杂证候，可改服乌梅丸；若久泻伤阴，阴 阳‘两伤者，症见泄泻或溏或濡，时干时稀，不思饮食，食后腹胀，口干咽燥不欲饮，形体消瘦，面色无华，唇红，手足心热，倦怠乏力，舌质淡红或边尖红，苔少或黄腻或白厚，脉细数或带滑，当以调补脾肾之阴为主，兼顾补气健脾助运，方用张景岳胃关煎加减。

第十五单元  痢疾

细目一，概述痢疾以大便次数增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季常见的肠道传染病。细目二病因病机1．痢疾的常见病因外感时邪疫毒、饮食不节和脾胃虚弱。感邪的性质有三：一为疫毒之邪；二为湿热之邪；三为夏暑感寒伤湿。20痢疾与久痢的病理特点本病初期多为暴痢，属湿热或寒湿壅滞，表现为湿热痢或寒湿痢。日久，可由实转虚或虚实夹杂，湿热伤阴，形成阴虚痢；脾胃素虚，寒湿留滞肠中，则为虚寒痢。3．痢疾的基本病机及转化病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂络受伤，腐败化为脓血而为痢6病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。病理因素以湿热疫毒为主，病理性质分寒热虚实。本病初期多实证。疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，为疫毒痢；如疫毒上冲于胃，可使胃气逆而不降，成为噤口痢；外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，则成下痢赤白、肛门灼热之湿热痢；寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，则为下痢白多赤少之寒湿痢‘下痢日久，可由实转虚，或虚实夹杂，寒热并见，发展成久痢。疫毒热盛伤津，或湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气，亦有素体阴虚感邪，而形成下痢黏稠、虚坐努责、脐腹灼痛之阴虚痢；脾胃素虚而感寒湿患痢，或，湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿臂滞肠中，日久累及肾阳，关门不固，则成下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，腰酸腹冷之虚寒痢。如痢疾失治，迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，可发展为下痢时发时止，日久难愈的休息痢。此外，痢疾是由邪滞与气血相搏而发病，故应注意气滞血瘀这一病理因素，尤其是久痢之人其瘀更甚，常与湿滞胶结，病势更趋缠绵难愈，这也是造成病情复杂的重要原因。

细目三诊断痢疾的诊断要点：

(1)以腹痛、里急后重、大便次数增多、泻下赤白脓血便为主症。

(2)暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

(3)多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。

细目四辨证论治

1.痢疾虚实寒热的辨证要点痢疾应首辨久暴，察虚实主次，其次识寒热偏重，再辨伤气、伤血。暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者，为实；久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中央实。大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数者，属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者，属寒。下痢白多赤少，湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

2.痢疾的治疗原则及治疗宜忌

痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、：寒证，应以补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞者，可配合消导药，消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌竣下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。

3．湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、阴虚痢、虚寒痢、休息痢的主症、治法和方药

(1)湿热痢主症：痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，腹部疼痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肠化湿，调气和血。代表方：芍药汤加减。常用药：芍药、当 归、甘草、木香、槟榔、大黄、黄芩、黄连、肉桂、金银花。(2)疫毒痢主症：起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，。脉滑数或微欲绝。治法：清热解毒，凉血除积。代表方：白头翁汤加减。常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、银花、地榆、牡丹皮。

(3)寒湿痢主症：痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。治法：温中燥湿，调气和血。代表方：、不换金正气散加减。常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实。

(4)阴虚痢-主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。冶法：养阴和营，清肠化湿。代表方：驻车丸加减。常用药：黄连、阿胶、当 归、炮姜、白芍、甘草。

(5)虚寒痢主症：痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸欺，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。法：温补脾肾，收涩固脱。代表方：桃花汤合真人养脏汤。常用药：人参、白术、干姜、肉桂、，粳米、炙甘草：、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、，当归、白芍、木香。(6)休息痢

主症：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。治法：温中清肠，调气化滞。代表方：连理汤加减。常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。

第十 六 单 元便秘

细目一概述便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。细目二病因病机1．便秘的常见病因饮食不节，情志失调，年老体虚，感受外邪。2．便秘的基本病机基本病机为大肠传导失常，  气机不畅，糟粕内停。同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关，病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴 阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴 阳气血不足的便秘属虚b而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。

细目三诊断和类证鉴别

1.便秘的诊断要点

(1)排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。(2)大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

(3)常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

(4)本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

2．便秘的类证鉴别    

便秘与肠结，两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有‘恶心欲吐，食纳减少。

细目四辨证论治

1.便秘的辨证要点

便秘辨证首要审查病因，其次辨别粪质及排便情况。

详细询问病人的饮食习惯、生活习惯及其他病史，以推测可能的致秘之因。如平素喜食辛辣厚味、煎炒酒食者，多致胃肠积热而成热秘；长期忧郁思虑过度，或久坐、久卧少动，或有腹部手术者，多致气机郁滞而为气秘实证；年老体衰，病后产后，多为气血阴精亏虚之虚秘；平素阳气虚衰或嗜食寒凉生冷者，多为冷秘。

一般而言，大便干燥坚硬，排便时肛门有热感，苔见黄厚、垢腻而燥者，多为燥热内结；大便干结，排出艰难，苔见白润而滑者，多为阴寒内结；粪质不甚干结，欲便不出，胁腹作胀者，多为气机郁滞；大便并不干硬，用力努挣，便后乏力，多为肺脾气虚；便质干如栗状或如羊屎，舌红少津，无苔或苔少者，多为血虚津枯。

2．便秘的治疗原则

便秘的治疗应以通下为主，但绝不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。，实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。便秘成因多端，但共同的病机是气机不畅，肠道传化失职，糟粕不下，故应重视对气机的调畅，在通便之时，参用理气沉降之品以助行滞。有时虽需降下，亦可佐以少量升提之品，以求欲降先升之妙。但对中气下陷、肛门坠胀者，则在选用气药时应以升提为主。

3．热秘、气秘、冷秘等的主症、治法和方药

(l)热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

代表方：麻子仁丸加减。

常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。

(2)气秘主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

治法：顺气导滞。

代表方：六磨汤加减。

常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。

(3)冷秘主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

治法：温里散寒，通便止痛。代表方：温脾汤加减。

常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。

4．气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘的主症、治法和方药

(1)气虚秘

主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。治法：益气润肠。代表方：黄芪汤加减。常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。

(2)血虚秘

主症：大便干结，面 色无华，头 晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。治法：养血润燥。

代表方：润肠丸加减。

常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。

(3)阴虚秘

主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴通便。

代表方：增液汤加减。

常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。

(4)阳虚秘

主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色咣白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

治法：温阳通便。

代表方：济川煎加减。

常用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。