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第十七单元  胁痛

细目一概述

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。

细目二病因病机

1．胁痛的常见病因情志不遂，跌仆损伤，饮食所伤，外感湿热，劳欲久病。

2．胁痛的基本病机

胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。‘其病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾相关。其病理因素有气滞、血瘀、湿热。胁痛的病理性质有虚实之分，其中，因肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄所导致的胁痛多属实证；而因阴血不足、肝络失养所导致的胁痛则为虚证。

一般说来，胁痛初病在气， 由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气滞日久，血行不畅，其病变则由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久亦可化热伤阴，肝肾阴虚，而转为虚证或虚实夹杂证。

细目三辨证论治

1.胁痛的辨证要点

胁痛应首辨胁痛在气在血。大抵胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。其次辨胁痛属虚属实。实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛剧烈而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之症。

2．胁痛的治疗原则

胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。

3．肝郁气滞、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养等证的主症、治法和方药

(1)肝郁气滞证，主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，暖气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。(2)肝胆湿热证主症：胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽；哉兼肴身热恶寒，‘身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。-代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川棟子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。

(3)瘀血阻络证

主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。

治法：祛瘀通络。

代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

常用药：当 归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、郁金、五灵脂、蒲黄、三七粉。

(4)肝络失养证主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

治法：养阴柔肝。

代表方：一贯煎加减。

常用药：生地黄弋枸杞子、黄精、沙参、麦冬、当 归、白芍、炙甘草、川棟子、延胡索。

4．常见证治疗加减变化

肝郁气滞证，若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去川芎，酌配枸杞子、菊花、首乌、丹皮、栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜；旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加赤芍、当 归尾、川棟子、延胡索、郁金等。：

肝胆湿热证，若兼见发热、黄疽者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌 配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。

瘀血阻络证，若因跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛者，可酌加穿山 甲、洒军七瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；若胁肋刺痛较重，可酌加当归尾、延胡索等活血调气，化瘀止痛；若胁肋下有癓块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、土鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。

肝络失养证，若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴 虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地黄等；若阴 虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮等。

第十八单元   黄疸

细目一概述黄疽是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。

细目二病因病杌

1．黄疸的常见病因

外感湿热疫毒，内伤饮食、劳倦，病后续发。

2．黄疸的基本病机及转化

黄疸的基本病机为湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾、胃、肝、胆。其病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。其病理性质以实为主，病久则正虚邪恋。阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。

细目三诊断

黄疸的诊断要点：

(1)目黄，肤黄，小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

(2)常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。

(3)常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。

细目四辨证论治

1.黄疸的辨证要点

黄疸的辨证，应首辨阳黄、阴黄。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉弦数。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少，乏力，舌淡，、脉沉迟或细缓。

次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。热重者，症见黄疸鲜明，，发热口渴，苔黄腻，脉弦数；湿重者，黄疸不如热重者鲜明，身热不扬，口黏，苔白腻，脉濡缓。胆腑郁热者，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来。疫毒炽盛者，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

三辨阴黄之病因。寒湿阻遏者，黄疸晦暗如烟熏，脘腹闷胀，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟口脾虚湿滞者，黄疸色黄不泽，肢软 乏力，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

四辨黄疸病势轻重。如黄疸逐渐加深，提示病情加重；黄疸逐渐变浅，表明病情好转。黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证、病轻；黄疸晦滞，烦躁不安，为逆证、病重。

2．黄疸的治疗原则

黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。至于急黄热毒炽盛，邪人心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。

3．阳黄热重于湿、湿重于热、胆腑郁热、疫毒炽盛证及阴黄寒湿阻遏等证的主症、治法和方药

(1)热重于湿证

主症：身日俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊依，腹部胀闷。口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。代鳖互方：茵陈蒿汤加减。常用药：茵陈、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草。(2)湿重于热证主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、：茵陈、车前子、。茯苓、薏苡仁、黄芩、‘连翘。本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。

(3)胆腑郁热证主症：身日发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数6．治法：疏肝泄热，利胆退黄。

代表方：大柴胡汤加减：

常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、、山栀，白芍、甘草。

(4)疫毒炽盛证（急黄）

主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

治法：清热解毒，凉血开窍。

代表方： 千金犀角散加味。

常用药：犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地黄、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓。

(5)寒湿阻遏证

主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

治法：温中化湿，健脾和胃。

代表方：茵陈术附汤加减。常用药：附子、白术、干姜、茵陈、．茯苓、泽泻、猪苓。

4．常见证治疗加减变化

热重于湿证，如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川棟子、延胡索等疏肝理气止痛；如热毒内盛，心烦懊侬，可加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用；如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。

湿重于热证，如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴，以健‘脾燥湿，行气和胃。胆腑郁热证，若砂石阻滞，可加金钱草、海金沙、元明粉利胆化石；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。疫毒炽盛证，如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；‘如动风抽搐者，加用钩藤：、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉；如衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。

寒湿阻遏证，若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾，燥湿，行气和胃；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，．当酌加柴胡、香附以疏肝理气；若湿浊不清，气滞血结，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。

5．黄疸消退后的调治(1)湿热留恋，余邪未清：当继续清理湿热，方用茵陈四苓散加减。药用茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮。

(2)肝脾不调，疏运失职：治当调和脾胃。理气助运，方用柴胡疏肝饮或归芍六君子汤加减。药用当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、白术、党参、茯苓、山药、陈皮；山楂、麦芽。

(3)气滞血瘀，积块留着：治当疏肝理气，活血化瘀，方用逍遥散合鳖甲煎丸。药用柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术。并用鳖甲煎丸，以软坚消积。

细目五转归预后

一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的葷症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安口阴黄病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疽可能数月或经年不退，须耐心调治。总之黄疽以速退为顺，若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、鼓胀之可能。

在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、打太极拳、练静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛辣、油腻、酒热之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察病情变化，若出现黄疽加深，或出现斑疹吐衄，申昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治i

第十九单元  鼓胀

细目一概述

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征，故名鼓胀。

细目二病因病机

1.鼓胀的常见病因

酒食不节，情志刺激，虫毒感染，病后续发。

2．鼓胀的基本病机及转化

鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。其病位主要在于肝脾，久则及肾。其病理因素为气滞、血瘀、水湿三者。其病理性质为本虚标实。鼓胀初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主，后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气、血、水壅滞腹巾而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。

细目三诊断和类证鉴别

1.鼓胀的诊断要点

(1)初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

(2)常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疽、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

(3)本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疽、胁痛、癥积等病史占

2．鼓胀与水肿的鉴别

鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显，晚期方伴肢体浮肿，每蒹见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。，水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色眺白、腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

细目四辨证论治

1．鼓胀的辨证要点

鼓胀临证首辨虚实，其次辨明气血水三者轻重，再辨寒热偏盛。鼓胀虚证病程往往较长，鼓胀反复形成，伴见面色枯槁、精神萎靡、少气懒言、肢体消瘦、畏寒、便溏、舌淡、脉或虚或细等虚证表现；实证病程较短，腹膨急起，纳佳，身体尚壮实，可伴见大便艰、舌红或紫暗、苔腻、脉弦滑等实证表现。

虽鼓胀为气血水互结，但临证仍有气血水三者之孰轻孰重之别。气滞为主者，腹胀叩之如鼓，亦可水气参半，叩之鼓浊兼见；水湿偏重者，腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚则脐突皮光；血瘀甚者，腹胀坚满，  日久不消，两胁刺痛，脉络怒张，或面、颈、胸、臂红丝缕缕，赤掌，舌质紫暗，脉细涩。

鼓胀初期，实证有寒湿与湿热之分d寒证者腹胀尿少，面色㿠白或萎黄，畏寒，便溏，舌淡胖，苔白，脉缓。热证者腹胀坚满，且黄如橘，口干渴，大便秘结，舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑或数。

2．鼓胀的治疗原则

标实为主者，．当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴 阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。

3．气滞湿阻、水湿因脾、水热蕴结、瘀结水流、阳虚水盛、阴虚水停等证的主症、治法和方药

(1)气滞湿阻证主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。常用药：柴胡、香附、郁金＼、青皮、川芎、、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。

(2)水湿困脾证主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。)法：温中健脾，‘行气利水。代表方：实脾饮加减。常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻。

(3)水热蕴结证主症：阻大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻；车前子、滑石。    。(4)瘀结水留证主症：脘腹 坚满，青 筋显露，胁下癥结痛如针刺，面 色 晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口千不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水口

代表方：调营饮加减。

常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。

(5)阳虚水盛证主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡自，脉沉细无力。

治法：温补脾肾，化气利水。

代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈 葫芦、车前子。

(6)阴虚水停证

主症：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。

常用药：沙参、麦冬、生地黄、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。

4．常见证治疗加减变化

气滞湿阻证，胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、  车前予以加强运脾利湿作用；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。水湿困脾证，若浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金，、香附、青皮、砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。瘀结水留证，胁下癥积肿大明显，可选加穿山 甲、土鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲 煎丸内服，以化瘀消癥；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养荣丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血6阳虚水盛证，偏于脾阳 虚 弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、薏苡仁、扁 豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。

阴虚水停证，津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤 草之类以凉血止血；如阴 虚 阳 浮，症见耳鸣，面 赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。

细目五转 归预后

由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。

第二十单元 头痛

细目一概述

头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。本节所讨论的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症，不属于本节讨论范围。

细目二病因病机

1．头痛的常见病因感受外邪，情志失调，先天不足或房事不节，饮食劳倦及体虚久病，头部外伤或久病入络。

2．头痛的基本病机及转化

头痛可分为外感和内伤两大类。其基本病机，外感者为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通；内伤者或肝阳上扰，或瘀血阻络，或头目失 荣而发头痛。，头痛的病位多在肝、脾、肾三脏b病理因素涉及痰湿、风火、血瘀。病理性质有虚有实。外感头痛一般病程较短，治疗养护得当则少有转化。内伤头痛大多起病较缓，病程较长，病性较为复杂，一般来说，气血亏虚、，肾精不足之头痛属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。虚实在二定条件下可以相互转化。例如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，不荣头窍，可转为气血亏虚之头痛。肝阳、肝火日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛。各种头痛迁延不愈，病久入络，又可转变为瘀血头痛占

细目三类证鉴别

1.外感头痛与内伤头痛的鉴别要点

外感头痛者多有起居不慎、感受外邪的病史，起病较急，病势较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、  胀痛、，重痛，痛无休止。内伤头痛者常有饮食劳倦、房事不节、病后体虚等病史，一般起病缓慢，病势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛、痛处岡定，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止。

2．根据头痛的不同部位，判断其经络归属

头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于颠顶，由于受邪之脏腑经络不同，-头痛之部位亦不同。大抵太阳 头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；、少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；，厥阴 头痛则在颠顶部位，或连目系。

细目四‘辨证论治

1.头痛治疗总的原则外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血、益肾填精为主，实证当平肝、化痰、行瘀，虚实夹杂者，酌情兼顾并治。

2．外感头痛各证的主症、治法和方药，内伤头痛各证的主症、治法和方药

(1)外感头痛1)风寒头痛主症：头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。治法：疏散风寒止痛。代表方：川芎茶调散加减。常用药：川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风。

2)风热头痛主症：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热和络。

代表方：芎芷石膏汤加减。

常用药：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏。

3)风湿头痛主症：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。)法：祛风胜湿通窍。代表方：羌活胜湿汤加减。常用药：羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子、川芎。，-(2)内伤头痛1)肝阳头痛主症：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳息风。代表方：。天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、钩藤，白决明、山栀、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、：白芍、夜交藤。2)血虚头痛主症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：养血滋阴，和络止痛。代表方：加味四物汤加减。常用药：当归、生地黄、白芍、首乌、川芎、五味子、远志、枣仁。

3)痰浊头痛

主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

治法：健脾燥湿，化痰降逆。

代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏、陈皮、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子。

4)肾虚头痛

主症：头痛且空，眩晕 耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无方。

治法：养阴补肾，填精生髓。

代表药：大补元煎加减。

常用药：熟地黄、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍。

5)瘀血头痛

主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

治法：活血化瘀，通窍止痛。

代表方：通窍活血汤加减。

常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草、当归、白芷、细辛。

虫类药多有小毒，故应合理掌握用量，不可久用。

3．常见证治疗加减变化

风寒头痛，若头痛、恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉，症见颠顶头痛，干呕，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛、法半夏，以温散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒，气逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，温经散寒止痛。

风热头痛，烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清热生津，黄芩、山栀清热泻火；大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。风湿头痛，若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；恶心、呕吐者，可加半夏、生姜以降逆止呕；纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运。肝阳头痛，若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁，便秘溲黄者，加夏枯草、龙胆草、大黄。若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加枸杞子、白芍、山萸肉。血虚头痛，若因血虚气弱者，兼见乏力气短，神疲懒言，汗；H 恶风等，可选加党参、黄芪、白术；若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者可加入天麻、钩藤、石决明、菊花等。‘痰浊头痛，若痰湿久郁化热，口苦便秘，舌红苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、竹茹、枳实、胆星。若胸闷、呕恶明显，加厚朴、枳壳、生姜和中降逆。肾虚头痛，若头痛而晕，头面烘热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色咣白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。瘀血头痛，若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等，搜风剔络止痛。

4．根据头痛的不同部位选用不同的“引经药”

治疗头痛，除根据辨证论治原则外，还可根据头痛的部位，参照经络循行路线，选择引经药，可以提高疗效。如，太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用葛根、白芷、知母；少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。