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第二十一单元  眩晕

细目一概述

1．眩晕的概念眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐 车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

2．古代医家对眩晕病因的认识

眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。<素问，至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢，海论》曰：  “髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”  《丹溪心法》强调“无痰则不作眩”，《景岳全书》强调“无虚不能作眩”o(医学正传)则云：“眩运者，中风之渐也。”

细目二病因病机

1．.眩晕的常见病因

情志不遂，年高肾亏，病后体虚，饮食不节，跌仆损伤。

2．眩晕基本病机及转化

眩晕的基本病机主要是脑髓空 虚，清窍失养，或痰火上逆，扰动清窍。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。其常见病理因素有风、火、痰、瘀‘眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏、髓海空 虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证，因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证或本虚标实证。在眩晕的病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻，，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏子下，痰火上蒙的复杂局面<>再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。

细目三诊断

眩晕的诊断要点：(1)头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。(2)严重者可伴有头痛v 项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。

(3)多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。

细目四‘辨证论治

1．眩晕的治疗原则眩晕的治疗原则是补虚泻实，  调整阴阳d 虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓；实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。2．眩晕肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足和痰湿中阻等证的主症、治法和方药(1)肝阳上亢证主症：眩晕，  耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。

治法：平肝潜阳，清火息风。代表方：天麻钩藤饮加减。-常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山梔、菊花、白芍。

(2)气血亏虚证

主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色淡白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：补益气血，调养心脾。

代表方：归脾汤加减。

常用药：党参、白术、黄芪、当归、熟地黄、龙眼肉、大枣、茯苓、炒扁豆、远志、枣仁。

(3)肾精不足证

主症：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰 酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退，或遗精滑泄，耳鸣齿摇。或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色咣白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。治法：滋养肝肾，益精填髓。代表方：左归丸加减。

常用药：熟地黄、山萸肉、山 药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝。

(4)痰湿中阻证

主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻。脉濡滑。

治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏、陈皮、白术、薏苡仁，、茯苓、天麻。

3．常见证治疗加减变化

肝阳上亢证，若肝火上炎，口苦日赤，烦躁易怒者，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草；若肝肾阴 虚较甚，日涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，可酌加枸杞子、首乌、生地黄、麦冬、玄参；若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝息风，清热止痉。

气血亏虚证，若中气不足，清阳不升真，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；若兼见心悸怔忡，少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。

肾精不足证，若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可选加鳖甲、龟板、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等；若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。痰湿中阻证，若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤清化痰热。

第二十二单元   中风

细目一概述中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜、语言不利为主症的病证。

细目二病因病机

1.中风发病的常见病因

内伤积损，劳欲过度，饮食不节，情志所伤，气虚邪中。

2．中风发病与虚、火、风、痰、气、血和肝肾阴虚的关系

中风的基本病机为阴 阳 失调，气血逆乱，上犯于脑，虚（阴 虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）为其病机六端。病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病理因素主要为风、火、痰、瘀。其病理性质多属本虚标实，上盛下虚。本虚为肝肾阴虚，气血衰少；标实为风火相扇，痰湿壅盛，气血乱。轻者风痰横窜经络而为中经络，重者肝阳肝风夹痰夹火上闭清窍而为中脏腑，轻重之间的转化往往发生在疾病的初发阶段，且变化迅速，与预后密切相关。

细目三诊断和类证鉴别

1．中风的诊断要点

(1)具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼㖞斜、言语謇涩等特定的1IS床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼斜，，半身不遂等。(2)多急性起病，好发于40岁以上年龄。(3)发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。(4)常有眩绿、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

2．中风与痴病、厥证、痉证的鉴别要点

(1)中风与痢；病：癇病发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痌病为阵发性神志异常的疾病，猝发仆地时常口中作声，如猪羊啼n丩，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痈病之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼斜等症，亦与癍病不同。

(2)中风与厥证：厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，：-般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。

(3)中风与痉证：痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。

细目四辨证论治

1.中风的分期要点

根据病程长短，分为三期。急性期为发病后两周以内，中脏腑可至一个月；恢复期指发病两周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。

2．中风中经络、中脏腑及恢复期各证的主症、治法和方药

(1)中经络)风痰人络证主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼斜，语言不利，口角流涎，舌强语審，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。治法：祛风化痰通络。代表方：真方白丸子加减。常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨莶草。

2)风阳上扰证主症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼斜，舌强语容，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红，苔黄，脉弦。

治法：平肝潜阳，活血通络。

代表方：天麻钩藤饮加减。

常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝。

3)阴虚风动证

主症：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。

治法：滋阴潜阳，息风通络。

代表方：镇肝息风汤加减。

常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤。

(2)中腑脏

1)闭证①痰热腑实证

主症：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌斜，舌强语謇或不话，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。滋腑泄热，息风化痰。

代表方：桃仁承气汤加减。

常用药：桃广、大黄、芒硝、枳实、胆南星、黄芩、全瓜蒌、桃仁、赤芍、丹皮、牛膝。

中腑因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失用，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。

②痰火瘀闭证主症：突然昏仆，，，不省人事，，，牙关紧闭，，口噤不开，，两手握固，大小便闭，肢体强痉，而赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。治法：息风清火，豁痰开窍。代表方：羚角钩藤汤加减。另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。常用药：羚羊角（或山羊角）、钩藤、珍珠母、石决明、胆南星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配合通下之法，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。

③痰浊瘀闭证主症：突然昏仆，不省人事，牙 关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。治法：化痰息风，宣郁开窍。代表方：涤痰汤加减。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆南星、天麻，钩藤、僵蚕。闭证适时配合通下之法，但正虚明显，元气欲脱者忌用o，

2)脱证（阴竭阳亡）主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撤肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。治法：回阳救阴，益气固脱。代表方：参附汤合生脉散加味。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉。‘，

(3)恢复期

1)风痰瘀阻证主症：口眼斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑，

治法：搜风化痰，行瘀通络。

代表方：解语丹加减。

常用药：天麻、胆南星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。

2)气虚络瘀证

主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄自，脉细涩或细弱。，治法：益气养血，化瘀通络。代表方：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝。

3)肝肾亏虚证

主症：半身不遂，  患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

治法：滋养肝肾。

代表方：左归丸合地黄饮子加减。

常用药：地黄、首乌、枸杞子、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤吝

3．常见证治疗加减变化

风痰入络证，语言不清者，加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。风阳上扰证，夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加胆南星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝息风：腿足瓊滞，加杜仲、：桑寄生补益肝肾。虚风动证，痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆南星、竹沥、川贝母清热化痰；阴 虚 阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦寥痰热腑实证，头痛，眩晕严重者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安，彻夜不眠，口干，舌红，加生地黄、沙参、夜交藤养阴安神。痰火郁闭证，若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石等清肝镇摄之品；腑实热结，，J 腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄、元明粉、枳实。痰浊郁闭证，兼有动风者，加天麻、钩藤以平息内风；有化热之象者，加黄芩、黄连；见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。脱证，阴不恋 阳，阳 浮于外；津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。风痰瘀阻证，‘痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草，平肝息风潜阳；咽于曰燥，加天花粉、天冬养阴润燥。

气虚络瘀证，血虚甚，加枸杞子、首乌藤以补血；肢冷，阳 失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。

肝肾亏虚证，若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳 虚，加巴戟天、肉苁蓉补肾益精，附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。

细目五转 归和预后

中风病患者的转归取决于其体质的强弱、正气的盛衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当等。中脏腑者，神志由昏迷逐渐转清，半身不遂趋于恢复，说明其向中经络转化，病势为顺，预后多好d若出现顽固性呃逆、呕血、厥脱者，此为中风变证，多致正气散脱。若邪盛正伤，虽经救治，终因正气已伤，致病程迁延成为中风病后遗症者，常见半身不遂、口舌斜、言语不利、痴呆等，要抓紧时机，积极治疗，同时配合外敷熏洗及针灸按摩，  并适当锻炼，以提高疗效。‘中风病后遗症期，若偏瘫肢体由松懈瘫软变为拘挛发痉，伴躁扰不宁，此由正气虚乏，邪气日盛而致，病情较重。

第二十三单元 水肿

细目一概述

水肿是体内水液潴 留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。

细目二病因病机

1．水肿的常见病因

风邪袭表，疮毒内犯，外感水湿，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦。

2．水肿的基本病机及转化

水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，、三焦气化不利，水液泛滥肌肤。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

由于致病因素及体质的差异，水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。刚水属叉，多因外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由 饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐裂，脾肾阳 虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳 水可转为阴水。反之，阴 水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。

其次，水肿各证之间亦互有联系。阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳不振之证，甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚衰之证。湿从热化，可转为湿热壅盛之证。湿热伤阴，则可表现为肝肾阴虚之证。此外，肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。最后，水肿各证，日久不退，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。

细目三诊断

水肿的诊断要点(1)水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身D(2)轻君仅眼险或足胫浮肿，蟹者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平 卧，更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，  口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。。

(3)可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

细目四辨证论治

1．水肿的辨证要点

水肿病证首先须辨阳水、阴水，其次应辨病变之脏腑。先辨阴 水、阳水。阳水，／…l…般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热F肿多从头 面开始，由，上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷 即 起，多见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。阴 水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损畜肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，多见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。阳水阴水亦可相互转化。

其次辨病变之脏腑，在肺、脾、肾＼，(、心、肝之差异厶。肺水多并见咳逆；脾水多并见腕腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。对于虚实夹杂、多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。

2．水肿的治疗原则

发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴 阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴 水 当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。

3．水肿风水相搏、水湿浸渍、湿热壅盛、湿毒浸淫、脾阳虚衰、肾阳衰微等证的主症、治法和方药

(1)风水相搏证

主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风清热，宣肺行水，。代表方：越婢加术汤加减。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前 子、石膏、桑白皮、黄芩，

(2)水湿浸渍证主症：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓o=利水d代三躉妒：五皮饮合胃苓汤加减。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻，6

(3)湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数d治法：分利湿热摹

代表方：疏凿饮子加减。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈莝”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，以免过用伤正6俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，逐水峻药应慎用。

(4)湿毒浸淫证

主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。‘代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

(5)脾阳虚衰证

主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面 色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。，常用药：干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、泽泻、车前子，木瓜、木香、厚朴、大腹皮。

(6)肾阳衰微证

主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰骏冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色㿠白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。常用药：附子、肉桂、巴戟戟天、仙灵脾<白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。

4．常见证治疗加减变化

风水相搏证，若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。

水湿浸渍证，外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁宣肺平喘；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；若湿困中焦，脘腹胀满者，可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿口

湿热壅盛证，腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水；若湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽千，可加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。

湿毒浸淫证，脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝；症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。

脾阳虚衰证，气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气；若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。

肾阳衰微证，小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、木，补骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归 丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴 虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱 等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宦过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归 丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢睏者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程缠绵，反复不愈，正气曰袞，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。

细目五转归和预后

水肿转归，一般而言，阳水易消，阴水难治。阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，则病可向愈。此外，因生活饥馑、饮食不足所致水肿，在饮食条件改：后，水肿也可望治愈。若先天禀赋不足，或他病久病，或得病之后拖延失治，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，后期还可影响到心、肝，则难向愈．若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重证6若病变后期，肾阳 衰败，气化不行，浊毒内闭，是由 水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开阖，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证真：

避免风邪外袭。病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通风；平时应避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵。

注意调摄饮食。肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食(每日食盐量3 – 49)o若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化。

劳拿錾结合，调畅情志G树立战胜疾病的信心。‘水肿病人长服肾上腺糖皮质激素者，皮肤容易生痤疮，应避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。每日记：录水液的出入量。、若每日尿量少于500mL时，要警惕癃闭的发生d 此外，患者应坚持治疗，定期随访。

第二十四单元   淋证

细目一概述

淋证是指以小便频数短涩、淋沥刺痛、小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证。

细目二病因病机

1.淋证的常见病因

外感湿热，饮食不节，情志失调，禀赋不足，劳伤久病。

2．淋证的病机及转化

淋证的基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不和。其病位在膀胱与肾b 其病理因素主要为湿热之邪。病理性质在病初多邪实之证，久病则由实转虚，或虚实夹杂．O淋证虽有六淋之分，但各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上，首先是虚实之间的转化。如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。此外在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。而石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。

细目三诊断和类证鉴别

1.淋证的诊断要点

(1)小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。

(2)病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

(3)多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

2．六种淋证的主症特征

六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明湿，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋症见小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

3．血淋与尿血的鉴别

血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

细目四辨证论治

1．淋证的辨证要点

淋证的辨证应首辨六淋的类别，其次辨证候之 虚实，最后须辨明各淋证的转化与兼夹，首先应别六淋之类别。一般来说，热淋，起病多急，或伴发热，小便赤热，尿时灼痛。石淋，小便窘急不能猝出，尿道刺痛，痛引少腹，尿出砂石而痛止。气淋，少腹满闷胀痛，小便艰涩疼痛，或少腹坠胀，尿后余沥不尽。血淋，尿色鲜红或淡红或夹血块而痛。膏淋，小便涩痛，尿液混浊如脂膏或米泔水。劳淋，久患淋证，遇劳倦、房事即加重，或诱发，小便涩痛不显著，余沥不尽，腰痛缠绵。

其次，须辨证候之虚实。辨别淋证虚实的主要依据：一是病程，新病初起或在急性发作阶段多实，久病者病程较长，病势缠绵多虚。二看疼痛程度，病急痛甚者多实，病缓痛轻者多虚。三看尿液，混浊黄赤多为湿热邪气盛，清白色淡为正虚或邪退。虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急。

2.淋证的治疗原则

实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者。治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。

3.热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋的主症、治法和方药

(1)热淋

主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

方药：八正散加减。

常用药：瞿麦、篇蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁。

(2)血淋

主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。治法：清热通淋，凉血止血。代表方：小蓟饮子加减。常用药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、木通、生草梢、山栀、滑石、当 归、蒲‘黄、土大黄、马鞭草。

(3)石淋

主症：尿中央砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。治法：清热利湿，排石通淋。代表方：石韦散加减。

常用药：瞿麦、萹蓄、通草、：滑石、金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、穿山 甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。伴有湿热见症时，参照热淋治疗。绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，不宜服用中药，宜手术治疗。

(4)气淋

主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。治法：理气疏导，通淋利尿。代表方：沉香散加减6常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子。

(5)膏淋

主症：小便混浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血私涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏萆解分清饮加减。常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、‘车 前子、飞廉、，水蜈蚣：，，向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心。

(6)劳淋

主症：小便不甚赤涩：溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。治法：补脾益肾。代表方：无比山药丸加减。常用药：党参、黄芪、怀山 药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁 豆衣、山茱萸、菟丝子，＼芡实、金樱子、煅牡蛎。

4．常见证治疗的加减变化

热淋，若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热；若阳明热证，加知母、石膏清气分之热；若热毒弥嫂蔓焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮、乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。

血淋，有瘀血征象，加三七、牛膝、桃广以化瘀址血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补 虚止血，用知柏地黄丸加减；若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。

石淋，腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟、生地黄、藕节以凉血止血，去炮山 甲、王不留 行；小腹胀痛加木香、乌 药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山 甲、皂角刺，加强破气活血、化瘀散结作用。石淋日久，症见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂补肾益气。

气淋，少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气；症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色㿠白，少气懒言，舌淡，脉细无力，证属中气下陷，可用补中益气汤加减。

膏淋，伴有血尿，加小蓟、藕节、白茅根凉血止血；小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火；病久湿热伤阴，加生地黄、麦冬、知母滋养肾阴。膏淋病久不巳，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形 体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。

劳淋，若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾阴；阴 虚火旺，面红烦热，尿‘黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火；肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。

细目五调摄、转归和预后

1.转归和预后

淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈。但热淋、血淋有时可发生热毒人血，出现高热神昏等重笃证候。若病久不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。石淋因结石过大，阻塞水道，．亦可成水肿、癃闭、关格d膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证。

2．生活调摄

(1)注意外阴清洁，不憋尿，多饮水。每2-3小时排尿一次。房事后即 行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。

(2)养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。(3)避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。