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第二十五单元  郁证

细目一概迷

郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

细目二病因病机

1．郁证的常见病因

七情所伤，思虑劳倦，脏气素虚。

2．郁证的基本病机

郁证的基本病机是肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴 阳气血失调。郁证的发病与肝的关系最为密切，涉及心、脾。病理性质有虚实两端。初起以气滞为主，兼血瘀、化火、痰结、食滞等，属实证。后期或因火郁伤阴而导致阴 虚火旺、心肾阴 虚之证，或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证，由实转虚，转为阴亏血虚摹 六郁中总以气郁为先，而后才有湿、痰、热、血、食诸郁，且六郁相因，互为兼夹。

细目三诊断

郁证的诊断要点：

(1)以忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

(2)患者大多数有忧愁、，焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。(3)多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。

细目四辨证论治

1．郁证的基本治疗原则及方法

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞，。食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾《对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。

2．肝气郁结、痰气郁结、心神失养、心脾两虚等证的主症、治法和方药

(1)肝气郁结证

主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷暖气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草。

(2)痰气郁结证主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：半夏厚朴汤加减。常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。

(3)心神失养证主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匱要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”6治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤加减。常用药：甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花。

(4)心脾两虚证

主症：情绪不宁，多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法：健脾养心，补益气血。

代表方：归脾汤加减。

常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、木香、神曲。

细目五其他治疗

1．精神治疗

由于本证主要由精神因素引起，精神治疗对于本证具有重要意义。如《临证指南医案》所说“郁证全在病者能移情易性”。努力解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益。

2．辅助治疗

心失所养，心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时，可根据具体病情选用适的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到 良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位。伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳 陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。，

第二十六单元   血证

细目一概述

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。

鼻腔出血，称为鼻衄。齿龈出血，称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦成为嗽血或咯血。血南胃来，经呕吐氚出．血色红或紫黯，常 夹有食物残渣，称为吐血，亦成为呕血。便血系胃肠脉络受损，以血液随大便而下或大便呈柏油样为主要临床表现。小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑。

细目二病因病机

1.血证的基本病因

感受外邪，情志过极，饮食不节，劳倦过度，久病或热病等。

2．各类血证与脏腑的关系

同一血证，可以有不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

细目三诊断和类证鉴别

1．各类血证的诊断要点

(1)鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。(2)齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。(3)咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史b

<4)吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。多有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史D

(5)使血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。多有胃肠或肝病病史。

(6)尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

(7)紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作，重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。

2．咳血与吐血的鉴别

咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大使一般不呈黑色。吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

3．便血之远血与近血的鉴别

便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言口远血其病位在胃、小肠，血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门，血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或黯红。

细目四辨证论治

1．治疗血证的三个原则对恤证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；另适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不问，结合证候虚买及病情轻重而辨证论治。

2．咳血、吐血、尿血、便血、衄血等证的主症、治法和方药

(1)咳血

1)燥热伤肺证

主症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

治法：清热润肺，宁络止血。

代表方：桑杏汤加减。胃用药：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶。

2)肝火犯肺证

主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。

代表方：泻白散合黛蛤散加减。

常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大小蓟。

3)阴虚肺热证

主症：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

治法：滋阴润肺，宁络止血。

代表方：百合固金汤加减。

常用药：百合、麦冬、玄参、生地黄、熟地黄、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草，

(2)吐血

1)胃热壅盛证

主症：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血。代表方：泻心汤合十灰散加减。常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅掇。

2)肝火犯胃证

主症：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

代表方：龙胆泻肝汤加减。

常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地黄、当 归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草。

3)气虚血溢证

主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面 色苍白，舌质淡，脉细弱。治法：健脾益气摄血。代表方：归脾汤加减。Rt常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨。

(3)尿血

1)下焦湿热证

主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。治法：清热利湿，凉血止血。方：小蓟饮子加减d常用药：小蓟、生地黄、藕节、蒲黄、栀子、木通、竹叶、滑石、甘草、当归。

2)肾虚火旺证

主症：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸加减。常用药：生地黄、怀山 药、山 茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄。

3)脾不统血证

主症：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。治法：补中健脾，益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当 归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花。

4)肾气不固证

主症：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。治法：补益肾气，固摄止血。代表方：无比山药丸加减。常用药：熟地黄、山药、山菜萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻，五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草。

(4)便血1)肠道湿热证主症：便血色红黏稠，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法：清化湿热，凉血止血。代表方：地榆散合槐角丸加减。常用药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归。

2)气虚不摄证

主症：便血色红或紫黯，食少体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉细。治法：益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草。

3)脾胃虚寒证

主症：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细b治法：健脾温中，养血止血。代表方：黄土汤加减。常用药：灶心土、炮姜＼白术、附子、甘草、生地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、．三七、．花蕊石。，

(5)衄血

1)鼻衄：鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由 正气亏虚，血失统摄引起。①热邪犯肺证主症：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少，舌质红，苔薄，脉数b治法：清泄肺热，凉血止血。

代表方：桑菊饮加减。

常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、白茅根、旱莲草、侧柏叶。

②胃热炽盛证

主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴 欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

代表方：玉女煎加减。常用药：石膏、知母、生地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节。

③肝火上炎证

主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，，舌红，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。

代表方：龙胆泻肝汤加减。

常用药：龙胆草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地黄、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节。

④气血亏虚证

主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面 色咣白，头晕，耳呜，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。治法：补气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当 归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草。

2)齿衄：以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。

①胃火炽盛证

主症：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

代表方：加味清胃散合泻心汤加减。

常用药：生地黄、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩，、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节。

②阴虚火旺证

主症：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

代表方：六昧地黄丸合茜根散加减。

常用药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草 根、黄芩、侧柏叶、阿胶。

3．出血、瘀血、血虚的关系

出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄积而为瘀血，瘀血又会妨碍血的生长及气血的正常运行，使出血反复难止。但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生，或因出血过多，血去气伤。以致气虚阳衰，不能摄血。

第二十七单元   消渴

细目一概述

消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦及尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。

细目二病因病机

1.消渴的常见病因

禀赋不足，饮食失节，情志失调，劳欲过度等。

2．消渴的基本病机及转化

消渴病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛。其病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。本病的病理因素主要是虚火、浊瘀。病理性质为本虚标实。以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。

消渴病虽有在肺、胃、肾的不同，但常常互相影响。如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上竒灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴 虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故“三多”之症常可相互并见。

消渴病日久，易发生以下两种病变：

一是阴损及阳，阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。

二是病久入络，血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。

细目三诊断

消渴的诊断要点：

(l)口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦及尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。

(2)有的患者“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。

(3)由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。

细目四辨证论治

1．消渴的辨证要点

首先分清三消的脏腑定位。多饮症状较为突出者为上消，以肺燥津伤为主；多食症状较为突出者为中消，以胃热炽盛为主；多尿症状较突出者为下消，以肾虚为主。

其次辨标本。本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重咻嘘与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。

三辨本症与并发症。多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次口多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。

2．消渴的治疗原则

本病的基本病机是阴 虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽二眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

3．消渴病肺热津伤、胃热炽盛、肾阴亏虚、阴 阳两虚等证及常见并发症的主症、治法和方药

(1)肺热津伤证

主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，，生津止渴。代表方：消渴方加减。常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地黄、藕汁、黄连、黄芩、知母。

(2)胃热炽盛证

主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方：玉女煎加减。常用药：生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝。

(3)肾阴亏虚证

主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口千唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴固肾。代表方：六味地黄丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山 药、茯苓、泽泻、丹皮。

(4)阴阳两虚证

三症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。治法：滋阴温阳，补肾同涩。代表方：金匮肾气丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、附子、肉桂。消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的药物，如丹参、川芎、郁金、，红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等。

消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明日地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗要重视托毒生肌。并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证论治。

4．常见证治疗加减变化

肺热津伤证，若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气。天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。—二冬汤巾，  重用人参益气生津，天冬、麦冬、‘天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。

胃热炽盛证，大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方巾以生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。

肾阴亏虚证，阴 虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火；尿址多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精益气。若烦渴，头痛，唇红舌千，呼吸深快，阴伤阳 浮者，用生脉散加天冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。

阴 阳两虚证，尿过多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱 子 等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿者，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；阳 虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0。 Sg冲服，以启动元 阳，助全身阳气之生化。

细目五转 归和预后

消渴病常涉及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发多种病证。如肺失滋养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽；阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫；阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。

(1)本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。尤其是节制饮食，具有．鸷眙疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。

(2)戒烟酒、浓茶及咖啡等。

(3)保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。

第二十 八 单 元痹证

细目一概述痹证是由于风、寒、：湿、：热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一，种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

细目二病因病机

1．痹证的常见病因

正气不足，卫外不固；风寒湿热，外邪入侵。

2．痹证发生的病机及转化

痹证病机根本为邪气痹阻经脉，即风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋骨、关节、肌肉、经脉，气血痹阻不通，不通则痛。病理因素为风、寒、湿、热。病初以邪实为主，邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节。痹病臼久，耗伤气血，损及肝肾，病理性质虚实相兼；部分患者肝肾气血大伤，而筋骨肌肉疼痛酸楚症状较轻，呈现以正虚为主的虚痹。此外，风、寒、湿、热之邪也可由经络内舍脏腑，出现相应的脏腑病变。

3．痹证日久出现的三种病理变化

痹证日久，容易出现下述乏种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利等症；二是病久使正气耗伤，呈现不同程度的气血亏损或肝肾不足证候；三是痹证日久不愈，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为多见。

细目三诊断和类证鉴别

1．痹证的诊断要点

(1)临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。

(2)发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

(3)本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。

2．痹证与痿证的鉴别

鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

细目四辨证论治

1.痹证的辨证要点

痹证首辨病邪，其次辨别虚实，再次辨体质。痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者，为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者，为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛，为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者，属痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或有瘀斑等，属瘀。

痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足者为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结、肝肾亏虚之虚实夹杂证。

素体阳盛或阴虚有热者，感受外邪易从热化，多属热痹；素体阳虚者，感受外邪易从寒化，多属寒痹㪳

2．痹证的治疗原则

(l)治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。 久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。

(2)治风宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。

(3)辨病位用药：痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者，可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、度虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有枳散看，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。

(4)痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物。

3．行痹、痛痹、着痹、风湿热痹和痰瘀痹阻、肝肾亏虚等证的主症、治法和方药

(1)行痹

主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见有恶风。发热等表证，舌苔薄白，脉浮或浮缓6治法：祛风通络，散寒除湿oP代表方：防风汤加减。常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、，当归、茯苓、生姜、大枣、甘草‘

(2)痛痹主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪。

(3)着痹主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

代表方：慧苡仁汤加减。

常用药：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎。久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方剂。

(4)风湿热痹主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎加桂枝汤或宣痹汤加减。．前方以清热宣痹为主，用于偏风热明显者；后方重在清热利湿，用于偏湿热盛者。

常用药：石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、，薏苡仁、滑石、，赤小豆、蚕砂。

(5)痰瘀痹阻证

主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬。肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

代表方：双合汤加减。

常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁。

(6)肝肾亏虚证

主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：独活寄生汤加减。常用药：独活、桑寄生、防风、秦艽、桂枝、细辛、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、生地黄、白芍。

4．常见证治疗加减变化

行痹，腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断补肾壮骨；若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。

痛痹，关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，温络散寒，通脉止痛。

旨痹，关节肿胀甚者，加革薢、五加皮以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；痰湿盛者，加半夏、：天南星。

风湿热痹，皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地黄、紫草以清热凉血，活血化瘀；如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如）9割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。热痹亦可由风寒湿邪内侵，郁久化热而成，若邪初化热仍兼有风寒湿邪，可用麻黄连翘赤小豆汤加味。

痰瘀痹阻，痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七、土鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山 甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；‘有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。

肝肾亏虚，肾气虚，腰膝酸 软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳 虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，，加附子、干姜、巴戟天，，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，-腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地黄、女贞子，或合用河车大造丸加减。痹久内舍于心，心悸短气，动则尤甚，面色少华，舌质淡，脉虚数或结代，可用炙甘草 汤加减。

5．虫类药和川乌、草乌等药物在痹证治疗中的作用

痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类药搜风之痛，通经达络，常用药如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山 甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。。其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研来吞服，  既可减少药物用量，又能提高临床疗效。

风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等药物，o应用这些药物时，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等巾毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。

细目五预防、转归及预后

1.生活调摄、预防

本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居 阴湿之地。特別是居住寒冷地区的人们，或在气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷口内衣汗湿应及时更换，垫褥＼被子应衂秽rc勤晒。居 住和作业地方保持滑？吉和干燥。平时应注慈生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。

辉证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者，应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生，久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。

2．转归及预后

痹证的预后与患者体质、感受邪气轻重以及疾病调摄有着密切的关系。痹证日久，耗伤气血，可逐渐演变为虚劳；内损于心，心脉闭阻，胸闷心慌，喘急难于平卧，而为心悸、喘证；内损于肺，肺失肃降，气不化水，则咳嗽频作，胸痛，少痰，气急，可转为咳喘、悬饮等证。