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第十单元  肛门直肠疾病

细目一概论

（一）病因病机

肛门直肠疾病的致病因素很多，但常见的主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚等。1．风，《证治要诀》：“血清而色鲜者为肠风。”说明风邪可引起下血。风有善行而数变的特征，且多夹热，热伤肠络，血不循经，下溢而便血。因风而引起的便血，其色鲜明，出血急暴，呈喷射状，多见于内痔实证。

2．湿

湿有内湿与外湿之分，外湿多因久居雾露潮湿之处而发病，内湿多由 饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿自内生。湿性重浊，常先伤于下，故肛肠病中因湿邪致病者较多。湿与热结，致肛门部气血纵横，筋脉交错，而发内痔；湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐而成脓，易形成肛周脓肿；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠息肉。

3．热

肛肠病中因热邪而致者亦较多见。热为阳邪，易伤津动血，热积肠道，耗伤津液，而致热结肠燥，大便秘结不通。便秘日久，奇尊致局部气血不畅，瘀滞不散，结而为痔。热盛迫血妄行，血不循经，则发生便血。热与湿结／蕴阻肛门，腐蚀血肉而发肛周脓肿。

4．燥

《医宗金鉴》云：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”燥有内外之分，引起肛门疾病者多为内燥。常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣厚味，以致燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠，则大便干结；或素有血虚，血虚津乏，肠道 失于濡润，而致大便干燥，临厕努责，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致便血等。

5．气虚

气虚也是肛门直肠病的发病因素之一，以脾胃失运，中气不足为主。妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气血不足，机能衰退，以及某些慢性疾病等，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳，而引起直肠脱垂不收、内痔脱出不纳。气虚，正不胜邪，不能托毒外出，故肛门直肠周围发生脓肿时，初起症状不明显，难消难溃，溃后脓水稀薄。

6．血虚

血虚常因失血过多或脾虚生血乏源所致。在肛门直肠疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气虚，气虚则无以摄血而致下血，更导致血虚，如此往复，形成恶性循环。血生燥，无以润滑肠道，则大便燥结，损伤肛门氚致肛裂，或擦伤内痔而便血；创口的愈合需赖血的濡养，血虚故陈旧性肛裂难以愈合，肛痈易成肛瘘。

（二）辨证

1．辨症状

(1)便血：便1缸是肛门直肠l疾病最常见的症状，可见于内痔、肛裂、，直肠息肉、直肠癌等多种疾病信“由于疾病不同，病凶各异，其表现特点也不一样。血不与大便相混，附于大便表面，—或便时点滴而下，我一线如箭，无疼痛者，多为内痔；便血少而肛门部有撕裂样疼痛者，多为肛裂；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应考虑有直肠癌的可能。便血鲜红，血出如箭，并，，v—6口渴、便秘、尿赤、舌红<脉数等症状，多属风热肠燥；便血色淡，日久而量多，伴有面色无华、．头晕心悸、神疲乏力、舌淡、脉沉细等症状，属血虚肠燥。

(2)肿痛：常见于肛旁脓肿、，内痔嵌顿、外痔水肿、‘血栓外痔等病。肿势高突，疼痛剧烈，多为湿热阻滞，可伴有胸闷腹胀＼体倦身重、食欲不振、发热、苔黄腻、脉濡数等症状，’常见于肛旁脓肿、外痔水肿導。微肿微痛者，每因气血、气阴不足，又兼湿热下注之虚巾夹实证，可伴发热不高、神疲乏力、头晕心悸、盗汗、便溏或便秘、舌淡或红，苔黄或腻、脉濡细等症状，常为肛旁脓肿症状不明显者或结核性肛周感染。

(3)脱垂：是Ⅱ，m期内痔、息肉痔、直肠脱垂的常见症状。直肠脱垂呈管状、环形；内痔脱出呈颗粒状，如枣形；息肉痔头圆而有长蒂。肛门松弛易脱出，不能自行回纳，伴有面 色无华，头晕眼花、心悸气短气臼汗盗汗、舌质淡、，脉沉细弱 等，为气血虚衰，巾气下陷；内痔脱日i，嵌于肛外，红肿疼蒱，木易复位者，多为湿热下迫；若复因染毒，热毒熏灼，则局部糜烂坏死，可伴有寒热烦渴、便干溲赤、舌红苔黄或腻、脉弦数等症状；

—(4)流脓：常见于肛痈或肛瘘。脓出黄稠带粪臭者，多为湿热蕴阻肛门，热盛肉腐而成脓，伴有发热等v脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，疮口凹陷，周围有空腔，不易敛合者、啊多为气阴两亏谦湿热下注，之证，可伴低热盗汁、面包萎黄、神疲纳呆、舌淡红、脉濡细或细数等。-

(5)便秘：是痔：肛裂、肛痈等许多肛门直肠病的常见症状口腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭、心烦、身热、溲赤、舌红苔黄燥、脉数等，多为燥热内结，热结肠燥；腹满作胀、喜按而大便燥结，伴有面色觥白、头晕心悸≤神疲乏力、舌质淡、脉细无力等，哆为血虚肠燥。

(6)分泌物：，常见于内痔脱直肠脱垂、肛瘘等。多为湿热下注或热毒蕴结所致，多伴有局部肿痛、口干、食欲不振，胸闷不舒、便溏或干结<溲赤、舌红、苔黄腻、脉弦效。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛瘘多见o，分泌物清稀不臭，多见于气虚脱肛。内痔脱垂或虚证肛瘘。

2．辨部位

肛门病的部位常用膀胱截石位表示，以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成十二个点。会阴部正中称1 2点，骶尾部正中称6点，左面中央称3点，右面中央称9点，其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、1 1点处；赘皮外痔多发生于6、12点处；环形的结缔组织性外痔多见于经产妇；血栓外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处。

细目二痔

（一）痔的概念与分类

痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。

（二）内痔的病因病机

内痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲，负重远行，便秘努责，妇女生育过多，腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。

（三）内痔、外痔、混合痔的诊断

1．内痔(l)症状：初期常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混合，多在排便时出现手纸带血、滴血或射血。出血严重者可继发贫血。随着痔核增大，可出现脱出症状，脱出后不及时回纳可形成内痔嵌顿。

(2)检查：指诊可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起。肛门镜下见齿线上黏膜。呈半球状隆起；色暗紫或深红，表面可有糜烂或出血点。

(3)分期：由于病程长短及病情轻重不同，可分为四期。

I期；痔核较小，不脱出，以便血为主。

Ⅱ期：痔核较大，大便时可脱出庇外，便后自行回纳，便血或多或少。

Ⅲ期：痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚者行 走、咳嗽、喷嚏、站立时痔核脱出，，不能自行网纳，须用手推或平卧、热敷后才能回纳，便血杗多或不出血。

Ⅳ期：痔核脱出，不能及时回纳，嵌顿于外，因充血、水肿和血栓形成，以致肿痛、，糜烂和坏死，即嵌顿性内痔。

2．外痔

发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔、．结缔组织外痔和炎性外痔四种。

3．混合痔混合痔是指同-：方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位 3、7、1 1点处，以11点处最为多见。兼有内痔、外痔的双重症状。

（四）痔的辨证论治

多适用于I、Ⅱ期内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。

1.风热肠燥证

主症：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

治法：清热凉血祛风。

方药：凉血地黄汤加减。

2．湿热下注证

主症：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿止血。

方药：脏连丸加减。

3．气滞血瘀证

主症：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

治法：清热利湿，行气活血。

方药：止痛如神汤加减。

4．脾虚气陷证

主症：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳，便血色鲜或淡，伴头晕气短，面色少华，神疲自汗，纳少，便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补中益气，升阳举陷。

方药：补中益气汤加减。

细目三息肉痔

（一）概念

息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是二种常见的直肠良性肿瘤。分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年。，息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段大肠称息肉病。

（二）病因病机本病多因湿热下追大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。

细目四肛隐窝炎

（一）并发症

肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大吕肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。

（二）病因病机、主要症状

1．病因病机

多因饮食不节，过食醇酒厚味，辛辣炙煿；或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部；或因肠燥便秘，破损染毒而成。2。主要症状肛门部不适和肛门潮湿有分泌物。

细目五肛痈

（一）定义及病因病机

1．定义肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。

2．病因病机多因过食肥甘、辛辣、醇酒 等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成者。

（二）诊断

发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状，由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异。如提肛肌以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重，而局部症状轻；提肛肌以下的间隙脓肿，部位浅，，局部红、肿、热、痛明显，而全身症状较轻。

（三）辨证论治

1．内治

(1)热毒蕴结证

主症：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤，肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热，舌红，苔薄黄，脉数。

治法：清热解毒。

方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。

(2)火毒炽盛证

主症：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓，舌红，苔黄，脉弦滑。

治法：清热解毒透脓。

方药：透脓散加减。

(3)阴虚毒恋证

主症：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗，舌红，苔少，脉细数。

治法：养阴清热、祛湿解毒。

方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

2．外治

(1)初起：实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。

(2)成脓：宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。

(3)溃后：用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按肛漏处理。

细目六  肛漏

（一）病因病机

肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏；亦有虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。

（二）诊断与分类

1．诊断(1)主要疼病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾做切开引流的病史。1)錶：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初形成的漏流脓较多，有粪臭昧，。色黄而稠；‘久之，则脓水稀少，或时有时无，呈间歇性流脓；．若过于疲劳，则脓水增，多，，有时可有粪便流出：若脓液已少而突然又增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染

2)疼痛：当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现島部疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也有因内凸较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加尉。

3)瘙痒：由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。

(2)查体：肛门视诊可见外口，外口凸起、较小者多为化脓性；外口较大、凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。

2．分类

①单纯性肛漏：指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏；若只有外口下连漏管，而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏：若只有内口与漏管相通，而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏。②复杂性肛漏：指在肛门内、外有三个以上的开口；或管道穿通两个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门斋生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏三

低位单纯性肛漏：只有一。个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有两个以上外曰，或两条以上管道，内口在肛窦部位。商位单纯性肛漏：仅有一条漏管，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。

高位复杂性肛漏：有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上

3．肛漏的发展规律

将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多弯曲或为马蹄形。

细目七  肛裂

（一）定义与病因病机

1．定义肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂，…：本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。中医将本病称为“钩肠痔”“裂痔”等。

（二）主要症状与分类1．．症状)疼痛：周期性疼痛是肛裂的主要症状。（2，出血：，大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时，氌、矗竇执  ，(3)便秘：病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。

2．分类

(1)早期肛裂：发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。

(2)陈旧性肛裂：早期肛裂未经适当治疗，继续感染，引流不畅，边缘变硬变厚，形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成卓白内瘘及肛乳头肥大。溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生，栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性，形成较深大溃疡而不易愈合。裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎或肛乳头肥大的六种病理改变，成为陈旧性肛裂的特征。

（三）辨证论治

1．内治

(1)血热肠燥证

主症：大便二三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄，舌偏红，脉弦数。

治法：清热润肠通便。

方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。

(2)阴虚津亏证主症：大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红，口干咽燥，五心烦热，舌红，苔少或无苔，脉细数。

治法：养阴清热润肠。

方药：润肠汤加减。

(3)气滞血瘀证

主症：肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗，舌紫黯，脉弦或涩。

治法：理气活血，润肠通便。

方药：六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

2．外治

(1)早期肛裂：可用生肌玉红膏蘸生肌散涂于裂口，每天1-2次。，每天便后以1:5000高锰酸钾液坐浴，也可用苦参汤或花椒食盐水坐浴。

(2)陈旧性肛裂：可用七三丹或枯痔散等腐蚀药搽于裂口，二三天腐脱后，改用生肌白玉膏、生肌散收口。

细目八脱肛

（一）定义及病因病机

1.定义脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。相当于西医的直肠脱垂。

2．病因病机小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，或妇女分娩用力耗气，气血亏损，以及慢性泻痢慑习惯性便秘，长期咳嗽等，均易导致气虚下陷，固摄失司，以致肛管直肠向外脱出。

（二）症状与分类

1.症状

起病缓慢，无明显全身症状，早期便后有黏膜肛门脱出，便后能自行还纳，以后渐渐不能自然回复，须手托或平卧方能复位，日久失治，致使直肠各层组织向下移位，直肠或部分乙状结肠脱出，甚至咳嗽、蹲下或行走时也可脱出。因直肠黏膜反复脱出暴露在外，常发生充血、水肿、糜烂、出血，故肛门可流出黏液，刺激肛周皮肤，可引起瘙痒。

2．分类

直肠脱垂可分为三度：二度l垂：为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3 – Scm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。二度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5— 10crn，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。-三厦脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

（三）一度直肠黏膜晓垂与Fkl痔脱出的鉴别

内痔脱出时痔核分颗脱出，无环状黏膜皱襞，暗红色或青紫色，容易出血。

（四）脱肛的内治法

1．脾虚气陷证

主症：便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，‘大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补气升提，收敛固涩。

方药：补中益气汤加减。

2．湿热下注证

主症：肛内肿物脱出，色紫黯或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感，舌红，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿。

方药：萆薢渗湿汤加减。

细目九  锁肛痔

（一）主要症状

初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展，可出现一系列改变。

(1)便血：是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液，呈持续性，此时常被误认为痔疮。，病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液，并有特殊的臭味。

(2)排便习惯改变：也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。

(3)大便变形：病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。

(4)转移征象：首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织。若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上转移至沿。直肠上静脉走行的淋巴结。10% - 150/c>的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝大、腹水和黄疽等。

晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力、贫血、极度消瘦等恶病质表现。

（二）锁肛痔的治疗原则

本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗，根据情况术前、术后应用中医药疗法、放疗或化疗可以提高疗效。

1.湿热蕴结证

主唇坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹黏液，或下痢赤白，里急后重。舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿。

方药：槐角地榆丸加减。

2．气滞血瘀证

主症：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难，舌紫黯，脉涩。

治法：理气活血化瘀。

方药：桃红四物汤合失笑散加减。

3．气阴两虚证

主症：面色无华，消瘦乏力，便溏，或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗，舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。

治法：益气养阴，清热解毒。

方药：四君子汤合增液汤。

第十一单元  泌尿男性疾病

细目一概论

男性前阴各部与脏腑的关系：泌尿系统功能的外在表现，中医学称为溺窍；男生殖系统功能的外在表现，中医学称为精窍。精、溺二窍由肾所主，但与其他脏器的，生理勗蓖亦密切相关。男性前阴各部亦与脏腑相关，  《外科真诠》是这样划分的：玉茎（阴茎）属肝；马口（尿道）属小肠；阴囊属肝；肾子（附睾、睾丸）属肾；子系（精索）属肝。

细目二子痈

（一）含义

子痈是指睾丸及附睾的化脓性疾病。相当于西医的急慢性附睾炎或睾丸炎。

（二）病因病机及诊断治疗

1．病因病机(1)湿热下注：外感六淫，或过食辛辣炙煿，湿热内生，或房事不洁，外染湿热秽毒，或跌仆闪挫，肾子受损，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。(2)气滞痰凝：郁怒伤肝，情志不畅，肝郁气结，经脉不利，血瘀痰凝，发于肾子，则为慢性子痈。

2．诊断

(1)急性子痈：附睾或睾丸肿痛，突然发作，疼痛程度不一，行动或站立时加重。疼痛可沿输精管放射至腹股沟及下腹部。伴有恶寒发热、口渴欲饮、尿黄便秘等症状。附睾可触及肿块，触痛明显。化脓后阴囊红肿，可有波动感，溃破或切开引流后，脓出毒泄，症状消退迅速，疮口容易愈合。化验检查血白细胞总数增高，尿中可有白细胞。

(2)慢性子痈：临床较多见。患者常有阴囊部隐痛、发胀、下坠感，疼痛可放射至下，腹部及同侧大腿根部，可有急性子痈发作史。检查可触及附睾增大、变硬，伴轻度压痛，同侧输精管增粗。

3．治疗

性子痈在辨证论治的同时，可配合使用抗生素；，慢性子痈多应用中医药治疗。

(1)湿热下注证

主症：多见于成年人。睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，焮热疼痛，少腹抽痛，局部触痛明显，脓肿形成时，按之应指，伴恶寒发热，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，解毒消肿。

方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。

细目三  尿石症

（一）病因病机

本病多由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。

（二）诊断

1．临床表现

(1)j：尿路结石：上尿路结石包括肾和输床管结石，典型的，临床症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿。其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。结着合并感染时，可有羼频、尿急、尿痛，伴发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、“寒战等全身症状。双侧上尿路结石或孤肾伴输尿管结石引起完全梗阻时，可导致无尿。

(2)膀胱结石：膀胱结石的典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，多数患者平时有排尿不畅、尿频、尿急、尿痛和终末血尿。前列腺增生继发膀胱结石时，排尿闲难加重，结石位于膀胱憩室内时，多有尿路感染的表现。

(3)尿道结石：主要表现为排尿困难，排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴 留毛排尿时疼痛明显，可放射至阴茎头部。，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。

2．辅助检查

腹部X线平片多能发现结石的大小、形态和位置。排泄性尿路造影、B型超声、膀胱镜、CT 等检查有助于临床诊断。

（三）辨证论治

1.湿热蕴结证

主症：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便浑赤，或为血尿，口年欲饮，舌红，苔黄腻，脉弦数

治法：清热利湿，通淋排石。

方药：三金排石汤加减。

2．气血瘀滞证

主：症：发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤，舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。

治法：理气活血，通淋排石。

方药：金铃子散合石韦散加减。

3．肾气不足证

主症：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽，或面部轻度浮肿，舌淡苔薄，脉细无力。

治法：补肾益气，通淋排石。

方药：济生肾气丸加减。

细目四男性不育症

（一）病因病机不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而与肾脏关系最为密切。肾气虚弱、肝郁气滞、湿热下注、气血两虚等导致精少、精弱、死精、无精‘精稠、阳痿及不射精等引起不育。

（二）诊断方法对不育症的诊断，应从以下几方面进行

1.了解病史

详细了解患者的职业、既往史、个人生活史、婚姻史、性生活情况，过去精液检查结果及配偶健康状况等。如了解有无写放射线、有毒物品接触史及高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无其他慢性病及长期服药情况，是否经常食用棉籽油，有无酗酒、嗜烟习惯等等。

2．体格检查

检查的重点是全身情况和外生殖器；如体型，发育营养状况，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况；阴茎的发育，睾丸位置及其大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。

3．实验室检查及其他检查

检查内容主要包括精液常规分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活组织检查、输精管道的x线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。精液常规分析正 常标准( WHO)  为：2mL ≤精液量<7mL，液化时间<60分钟，黏液丝长度之2cm, pH值7。2-7.8，精子密度≥ 20 X 10。／m14，精子总计数 ≥ 40 xI铲，‘成活率≥70%，A级精子（快速直线前进）≥ 25c7d’，，．或A级精子+B，级精子（缓慢直线前进）> 50%，正常形态精子≥50%，白细胞<1 X lO’/mL。“

（三）辨证论治

1．肾阳虚衰证

主症：性欲减退，阳痿早泄，精子数少，成活率低，活动力弱，或射精无力，伴腰酸腿软，，疲乏无力，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法：温补肾阳，益肾填精。

方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。

2．肾阴不足证

主症：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱，或精液黏稠不化，畸形精子较多，，头晕耳鸣，手足心热，舌质红，少苔，脉沉细。

治法：滋补肾阴，益精养血。

方药：左归 丸合五子衍宗丸加减。若阴虚火旺者，宜滋阴降火，用知柏地黄汤加减。

3．肝郁气滞证

主症：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少，活力下降，精神抑郁，两胁胀痛，暖气泛酸，舌质暗，苔薄，脉弦细。

治法：疏肝解郁，温肾益精。

方药：柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减。

湿热下注证

主症：阳事不兴或勃起木坚，精子数少或死精子较多，小腹急满，小便短赤，舌苔薄黄，脉弦滑。

治法：清热利湿。

方药：程氏萆薢分清饮加减。

5．气血两虚证

主症：性欲减退，阳事不兴，或精子数少，成活率低，活动力弱，神疲力倦，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

方药：十全大补汤加减。

细目五  慢性前列腺炎

（一）病因病机

中医认为相火妄动，所愿不遂，或忍精不泄，肾火郁而不散，离位之精，化成白浊；或房事不洁，精室空虚，湿热从精道内侵，湿热壅滞，气血瘀阻；病久伤阴，肾阴暗耗，可出现阴虚火旺证候；亦有体质偏阳虚者，久则火势衰微，易见肾阳不足之象。

（二）诊断

1．临床表现

临床症状表现不一，患者可出现轻微的尿频、，尿急、尿痛、尿道内灼热不适或排尿不净之感；有的在排尿终末或大便用力时，自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。，多数患者可伴有腰骶、腹股沟、下腹及会阴部等处坠胀隐痛，有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸及股内侧。部分患者因病程较长可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等，或头晕、耳鸣、，失眠多梦、腰酸乏力等神经衰弱症状。

直肠指检，前列腺多为正常大小，或稍大或稍小，触诊可有轻度压痛信P有的前列腺可表现为软硬不均或缩小变硬等异常现象。

2．实验室及其他检查

前列腺分泌物涂片检查，白细胞每高倍视野在10个以上，常为10个以下）或成堆聚集，，而卵磷脂小体减少。尿三杯试验可作为参考。

（三）辨证论治

1．湿热蕴结证

主症：尿频，尿急，尿痛，尿道有灼热感，排尿终末或大便时偶有白浊，会阴、腰骶、睾丸、少腹坠胀疼痛，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿。

方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。

2．气滞血瘀证

主症：病程较长，少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀不适、疼痛，有排尿不净之感，舌暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。

治法：活血祛瘀，行气止痛。

方药：前列腺汤加减。

3．阴虚火旺证主症：排尿或大便时偶有白浊，尿道不适，遗精或血精，腰膝酸软，五心烦热，失眠，多梦，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：知柏地黄汤加减。

4．肾阳虚损证主症：多见于中年人，排尿淋沥，腰膝酸痛，阳痿早泄，形寒肢冷，舌淡胖，苔白，脉沉细。

治法：补肾助阳。

方药：济生肾气丸加减。

细目六  前列腺增生症

（一）主要临床表现

本病多见于55岁以上的老年患者。逐渐出现进行性尿频，以夜间为明显，并伴排尿困难，尿线变细。部分患者由于尿液长期不能排尽，致膀胱残余尿增多，而出现假性尿失禁。在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等，而发生急性尿潴 留。严重者可引起肾功能损伤，而出现肾功能不全的一系列症状。有些患者可并发尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等；

（二）辨证论治

1．湿热下注证

主症：小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满，或大便干燥，口苦口黏，舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

治法：清热利湿，消癃通闭。

方药：八正散加减。

2．脾肾气虚证

主症：尿频，滴沥不畅，尿线细甚，或夜间遗尿，或尿闭不通，神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛，舌淡，苔白，脉细无力。

治法：补脾益气，温肾利尿。

方药：补中益气汤加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。

3．气滞血瘀证主症：小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿，舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。

治法：行气活血，通窍利尿。

方药：沉香散加减。伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂虫。

4．肾阴亏虚证

主症：小便频数不爽，尿少热赤，或闭塞不通，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结，舌红少津。苔少或黄，脉细数。

治法：滋补肾阴，通窍利尿。

方药：知柏地黄丸加丹参、琥珀、王不留行、地龙等。

5．肾阳不足证

主症：小便频数，夜间尤甚，尿线变细，余沥不尽，尿程缩短，或点滴不爽，甚则尿闭不通，精神萎靡，面色无华，畏寒肢冷，舌质淡润，苔薄白，脉沉细。

治法：温补肾阳，通窍利尿。

方药：济生肾气丸加减。

第十二单 元 周围血管疾病

细目一概论

周围血管疾病的常见症状与体征：

1．疼痛

肢体疼痛是周围血管疾病的常见症状，包括间歇性疼痛、持续性疼痛（，静息痛）。其。主要原因有动脉供血不足、静脉回流障碍、血液循环异常等。(1)间歇性疼痛：主要有运动性疼痛，是指伴随运动所出现的不适症状，包括供血不足部位所出现的怠倦、钝痛、紧张或压迫感、痉挛性疼痛或锐痛。发生平下肢的运动性疼痛又称为间歇性跛行，表现为病人在以一定速度行走一定距离后，下肢的某个部位出现酸胀感及痉挛感，。迫使病人停步，休息1～5分钟后症状缓解或消失，再次行走又出现同样，的症状。从开始行走到出现疼痛的时间称为跛行时间；从开始行走到出现疼痛的距离称为跛行距离。出现间歇性跛行的动脉闭塞性疾病，常见的如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和大动脉炎性狭窄等，其他如动脉创伤三受压、动脉栓塞和动静脉瘘等。

 (2)持续性疼痛（静息痛）：是指肢体在静止状态下产生的疼痛，疼痛持续存在，尤以夜间为甚。持续性疼痛的发生常提示病变及缺血的程度均已加重，已接近失去代偿的-程度。

2.皮肤温度异常

肤温变化主要取决于肢体的血流量。动脉闭塞性病变多为肢端寒冷，闭塞程度越重，距离闭塞平面越远，寒冷愈明显。静脉病变多为下肢潮热感，下垂时更明显。

3．皮肤颜色异常

供血不足或血管舒缩失常而致的皮色改变，包括苍白“：发绀和潮红等。静脉淤血，渗．出于血管外的红细胞崩解造成色素沉着。某些血管疾病以皮肤颜色改变为主要临床表现，如雷诺病，由于指c趾，小动脉和毛细血管阵发性收菇和扩张而产生指《趾，阵发性发、发紫和发红。

4.感觉异常

周围血管疾病所发生的感觉异常除疼痛外还有潮热和寒冷、怠倦感、麻木、针刺或蚊行感等，

5．肢体增粗或萎缩

肢体肿胀多发生于下肢，静脉淤滞性肿胀一般为凹陷性水肿，按之较软，愈向远侧愈明显，多伴色素沉着、皮下组织炎症和纤维化、“足靴区”溃疡等，如深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张等，肢体或指（趾）变细、瘦小、萎缩，均是由于局部动必要的营养，加之由于疾病造成机体疼痛等限制患肢§动诸因素所造成。萎缩是慢性动脉功能不全的重要体征。

6．溃疡和坏疽

缺血性溃疡是动脉病变引起，由于动脉闭塞病变影响皮肤血液循环，以致组织缺氧而形成溃疡。淤积性溃疡多由静脉病变引起，常见下肢静脉曲张和下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉血液回流障碍导致局部淤积性缺氧，从而并发溃疡。

肢体出现坏瘟病灶，提示血液循环供应局部的营养不足以维持静息时组织的代谢需要，以致发生不可逆变化。如无继发感染，坏疽区因液体蒸发和吸收，形成“干性坏疽”；如并发感染则形成“湿性坏疽”，坏死组织受细菌作用而崩解、化脓，有恶臭。

细目二  股肿

（一）含义与特点

股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固，而弓[起静脉阻塞，之血液回流障碍的疾病，其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状，好发于下肢髂股静脉和股腘静脉，可并发肺栓塞和肺梗死而危及生命。相当于西医的下肢深静脉血栓形成。

（二）病因病机

本病的病因主要是因为创伤或产后长期卧床，以致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，而发本病6*

（三）诊断

绝大多数的股肿发生在下肢。多见于肢体外伤、长期卧床、产后、肿瘤和其他血管疾病及各种手术、血管内导管术后。发病较急，主要表现为单侧下肢突发性广泛性粗肿、胀，行走不利，奇伴低热。后期可出现浅静脉扩张、曲张，肢体轻度浮肿，小腿色素沉《、皮炎、臁疮等。 由于阻塞的静脉部位不同，临床表现不一。

1．小腿深静脉血栓形成

肢体疼痛是其最主要的临床症状之-：-信、肢体肿胀一般较局限，以踝及小腿部为主行走时加重，休息或平卧后减轻，；腓肠肌压痛，一般无全身表现。下肢伸直并略抬高，检查者用手握住病人的足背部用力使踝关节背屈，使跟腱拉紧腓肠肌，病人感到小腿部后方出现似绳索样拉痛，即为霍曼征阳性。

2．髂股静脉血栓形成

突然性二广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。一般患肢的周径可较健侧增粗5 -8cm。疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。平卧时减轻，站立时加重信-深静脉血栓形成的全身反应并不十分严重，体温多在37℃-38℃占，疾病初期主要是表浅静脉的网状扩张，后期可在患肢侧的下腹部，1髋部、会阴部都见到曲张的静脉。

3．混合性深静脉血栓形成

是指血捡起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主‘千，或由原发性髂股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉，临床表现兼具小腿深静脉和髂股静脉血栓形成的特点。    R

另外，本病早期可出现急性股动脉痉挛（疼痛性股蓝肿）和肺动脉栓塞两种危重并发症，应引起高度重视。

屯深静脉血栓形成后遗症是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍或血栓机化再通后，静脉瓣膜被破坏，血液倒流，回流不畅，引起的肢体远端静脉高压、淤血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现。

（四）辨证论治1．湿热下注证主症：发病较急，表现为下肢粗肿，局部发热、发红，疼痛，活动受限，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加味。

2．血脉瘀阻证

主症：卞肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体青筋怒张，舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：活血通脉汤加减。

}气虚湿阻证主症：表现为下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，皮色略暗，青筋迂曲，倦怠乏力，舌淡，边有齿印，苔薄白，脉沉。治法：益气健脾，‘祛湿通络。方药：参苓白术散加味。

细目三  血栓性浅静脉炎

（一）病因病机

本病多南湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻，、脾虚失运、外伤血脉等因素致使气血运行不畅。留滞脉中而发病。

（二）临床表现与常见类型1．临床表现多见于筋瘤后期，部位则以四肢多见（尤其多见于下肢），其次为胸腹壁等处。初期（急性期）．在浅层脉络（静脉）径路上，出现条索状柱，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，压痛明显，肢体沉重。一般无全身症状。后期（慢性期）患处遗有一条索状物，其色黄褐，按之如弓弦，可有压痛，或结节破溃形成臁疮。

2．常见类型(l)肢体血栓性浅静脉炎：临床为最常见，下肢多于上肢。主要累及一条浅静脉，沿着发病的静脉出现疼痛、，红肿、灼热感，常可扪及结节或硬索状物，有明显压痛毛当浅静脉炎累及周鬧组织时，可出现片状区域性炎块结节，则为浅静脉周围炎。(2)胸腹壁浅静脉炎：多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物，长10 – 20cm，皮肤发红，轻度刺痛吕肢体活动时，局部可有牵掣痛，用手按压条索两端，皮肤上可出现：—条凹陷的．、浅沟，炎症消退后遗留皮肤色素沉着。一般无全身表现。

(3)游走性血栓性浅静脉炎：多发于四肢，即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作，当一处

（三）辨证论治

本病早期以清热利湿为主，后期以活血散结为主。

1．湿热证

主症：患肢肿胀、发热，皮肤发红，胀痛，；喜冷恶热，或有条索状物，或微恶寒发热，苔黄腻或厚腻，脉滑数。

治法：清热利湿，解毒通络。

方药：二妙散合茵陈赤豆汤加减。

2．血瘀证

主症：患肢疼痛、肿胀，皮色红紫，活动后则甚，小腿部挤压时触痛，．或见条索状物，按之柔韧或似弓弦，舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩。

治法：活血化瘀，行气散结。

方药：活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。

3．肝郁证

主症：胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛或胀痛，或牵掣痛，伴胸闷，暖气等，舌质淡红，或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。

治法：疏肝解郁，活血解毒。

方药：柴胡清肝汤或复元活血汤加减。

细目四  筋瘤

定义与特点筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状或形成团块为主要表现的浅表静脉病变。<外科正宗》云：  “筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢，相当于西医下肢静脉曲张交错所形成的静脉团块。（二）辨证论治1．劳倦伤气证主症：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重，常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸，舌淡，苔薄白，脉细缓无力。治法：补中益气，活血舒筋。方药：补中益气汤加减。

2．寒湿凝筋证

主症：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀，伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长，舌淡暗，苔白腻，脉弦细。治法：暖肝散寒，益气通脉。—方药：暖肝煎合当归四逆汤加减。

3．外伤瘀滞证主症：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛，舌有瘀点，脉细涩。治法：活血化瘀，和营消肿。方药：活血散瘀汤加减；

细目五  臁疮

（一）病因病机

本病多由 久站或过度负重，而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。

（二）局部辨证初起小腿肿胀，色素沉着，有沉重感，局部青筋怒胀，朝轻暮重，逐年加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1乃处（足靴区）内臁或外臁持续漫肿、苔藓样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破，糜烂，滋水淋漓，溃疡形成，当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋于稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。

后期疮口下陷，边缘高起形如缸口，疮面肉色灰白或晦暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四周起湿疹而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，‘或并发出血。严重时溃疡可扩大，t至膝，下到足背，深达骨膜。少数病人可因缠绵多年不愈、蕴毒深沉而导致癌变。

（三）诰疗原则1．内治(1)湿热下注证主症：小腿青筋怒张，局部发痒，红肿疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗，伴口渴便秘，／J：、便黄赤，苔黄腻，脉滑蜘治法：清热利湿，和营解毒。

方药：二妙丸合五神汤加减。

(2)气虚血瘀证主症：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬，肢体沉重，倦怠乏力，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。

治法：益气活血，祛瘀生新。

方药：补阳还五汤合四妙汤加减。

2．外治

(1)初期：局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。可用马齿苋60g，黄柏20g，大青叶30g，煎 水温湿敷，每日3-4次。局部红肿，渗液量少者，宜金黄膏薄敷，每日次。

(2)后期：久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用七层丹麻油调，摊贴疮面，并用绷带缠缚。腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。

细目六 脱疽

（一）定义、特点与病因病机

1．定义、特点

脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性踱行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指），节脱落。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足。

2．病因病机

主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落毛“本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

（二）诊断与鉴别诊断

1.诊断

(1)临床表现：血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20 – 40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而继而累及对侧，少数忠看可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等炳史矿动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。

一期（局部缺血期）：患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）

二期（营养障碍期）：患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，．且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。

三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进：—步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。

根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，兰级坏疽发展至踝关节及其上方。(2)惫助检查：肢体超声多普勒、血流图、-甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。

2．鉴别诊断

三种脱疽的临床鉴别

（三）辨证论治

1．寒湿阻络证

主症：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细。

治法：温阳散寒，活血通络。

方药：阳和汤加减。

2．血脉瘀阻证

主症：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。

3．湿热毒盛证

主症：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色未鲜，身热口干，便秘溲赤，吾红，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿，活血化瘀。

方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。

4．热毒伤阴证

主症：皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽，口干欲饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦细数。

治法：清热解毒，养阴活血。

方药：顾步汤加减。

5．气阴两虚证

主症：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力。

治法：益气养阴。   

方药：黄芪鳖甲煎加减。