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第十三单元 其他外科疾病

细目一烧伤

（一）烧伤萄积的计算方法及烧伤深度的分类

1．烧伤面积的计算

(1)手掌法：伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1u/o。此法常用于小面积

或散在烧伤的计算。

(2)中国九分法：将全身体表面积分为1 1个9 等分。成人头、面、颈部为9%：双上肢为2 x9%；躯干前后包括外阴部为3 x9%；双下肢包括臀部为5 x9% +1% =46%。

(3)儿童烧伤面积计算法：小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。其计算公式如下：头颈面部百分比=9+(12 –年龄)汉下肢百分比=46 -  (12—年龄)

2．烧伤深度的计算

烧伤深度一般采用三度四分法，即 I度、Ⅱ度（又分浅 Ⅱ度、深Ⅱ度）和Ⅲ度烧伤。

烧伤深度计算法

（二）重度烧伤后辨证分型、治疗原则

1．火毒伤津证

主症：壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤，舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉数或弦细数。

治法：清热解毒，益气养阴。

方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤或清营汤加减。

2．阴伤阳脱证主症：神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少，全身或局部水肿，创面大量液体渗出，舌淡暗，苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力。治法：回阳救逆，益气护阴。方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。

3．火毒内陷证

主症：壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤，舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼扇动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疽，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。

治法：清营凉血解毒。

方药：清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。

4．气血两虚证

主症：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗，盗汗，创面肉芽色淡，愈合迟缓，舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。

治法：补气养血，兼清余毒。

方药：托里消毒散或八珍汤加金银花、黄芪。

5．脾虚阴伤证

主症：疾病后期，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜，舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。

治法：补气健脾，益胃养阴。

方药：益胃汤合参苓白术散加减。

（三）中小面积烧伤创面的正确处理

一肢体部位中小面积烧伤创面多采用包扎疗法，头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏、万花油等，暴露或包扎；或用地偷粉、大黄粉各等分，麻油调敷后包扎，隔日换药 1次，较大面积的Ⅱ度烧伤，皮肤无破损者，抽出疱内液体后，用虎地酊喷洒创面，每日数次；水疱完整或水疱已破者，剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏。

细目二 毒蛇咬伤

（一）毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇的区别

1．毒蛇的种类目前已知我国的蛇类有173种，其中毒蛇48种，危害较大，能致人死亡的主要有10种。神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。

2．有毒蛇与无毒蛇的区别

被毒蛇咬伤后，患部一般有较大而深的毒牙痕，往往是判断何种蛇咬伤的重要依据。无毒蛇伤的牙痕小而排列整齐。

（二）病因病机

中医认为蛇毒系风、火二毒。风者善行数变；火者生风动血，耗伤阴滓。风毒偏盛，每多化火；灭毒炽盛，极易生风。风火相扇，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。

（三）治疗措施

1．局部常规处理毒蛇咬伤的局部常规处理，是指咬伤后，在短时间内采取的紧急措施。包括早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。

2．辨证论治

根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，将毒蛇咬伤分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证型进行辨证施治。

3．血清疗法采用抗蛇毒血清治疗。

4．其他危重症抢救。

细目三  肠痈

（一）病因病机

1．饮食不节

暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道，而成肠痈。

2.饱食后急剧奔走或跌仆损伤

饱食后急剧奔走或跌仆损伤，致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。

3．寒温不适

邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。

4.情志所伤

郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热，而成上述因素，均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，耩胜肉腐而成痈肿。

（二）诊断

1．临床表现

(1)初期：腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重67% -80%的病人有转移性右下腹痛，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）也可有压痛点。一般可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。

(2)酿脓期：若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急，或右下腹可触及包块）伴见壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻，。舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

(3)溃脓期：腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛，，恶心呕吐，大便秘结，或似痢不爽，壮热自汗，口干唇燥，舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。

(4)变症：④慢性肠痈：本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，．病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧，或有反复发作病史者，为寒湿夹瘀血凝结所致。

②腹部包块：本病发病4-5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块（阑尾周围脓肿），或在腹部其他部位出现压痛性包块（肠间隙、膈下或盆腔脓肿），为湿热瘀结，热毒结聚而成。

③湿热黄疸：本病发病过程中，可出现寒战高热，肝肿大和压痛，黄疽（门静脉炎），延误治疗可发展为肝痈。

④内外瘘形成：腹腔脓肿形成后，若治疗不当，部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。

2．实验室检查血常规检查，在初期多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，．在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常并至18 xl09/L以上。

（三）辨证论治

通腑泄热是治疗肠痈的关键信，清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾廣围脓肿），采用中药治疗效果较好。

1．内治

（1）瘀滞证

主症：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热，苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：行气活血，通腑泄热。

方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

(2)湿热证主症：腹痛加剧，右下腹或全腹有压痛、反跳痛，腹皮挛急，右下腹可摸及包块，壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：通腑泄热，解毒利湿透脓。

方药：复方大柴胡汤加减，或大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。

(3)热毒证

主症：腹痛剧烈，全腹有压痛、反跳痛，腹皮挛急，高热不退，或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘，或似痢不爽，舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。治法：通腑排脓，养阴清热。

方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。

2．外治

无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷。如阑尾周围脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2-3天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。采用通里攻下、清热解毒等中药，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150 – 200mL，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，可达到通腑泄热排毒的目的。