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第四单元  带下病

细目一概述带下病是指带下量明显增多或减少，色＼质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。在某些生理性情况下也可出现带下量增多或减少，如妇女在月经期前后、排卵期、妊娠期带下量增多而无其他不适者，为生理性带下；绝经前后白带减少而无明显不适者，也为生理现象，均不作病论。

细目二  带下过多

（一）病因病机

本病的主要病机是湿邪伤及任带二脉，使任脉不固，带脉失约，信湿邪是导致本病的主要原因，但有内外之别。

1．脾虚

素体脾虚，或饮食所伤，或劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，脾虚运化失司，水谷精微不能上输以化血，反聚而成湿，流注下焦，伤及任带而为带下过多。

2.肾阳虚

素体阳虚，或房劳多产，或年老体虚，或久病伤肾，肾阳虚，命门火衰，气化失常，冰湿下注，任带失约；或因肾气不固，封藏失职，精液滑脱而致带下过多。

3．阴虚夹湿

素体阴虚，或年老真阴渐亏，或久病失养，暗耗阴津，相火偏旺，阴虚失守，，复感湿邪，伤及任带，而致带下过多。

4．湿热下注

经行产后，胞脉空虚，摄生不洁，湿热内犯；或淋雨涉水，或久居湿地，感受湿邪，蕴而化熱，伤及任带而致；或脾虚生湿，湿蕴化热酿成；或因肝郁热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火夹脾湿流注下焦，损伤任带二脉，而致带下过多。

5．热毒蕴结

摄生不慎，或妇科手术消毒不严，或经期、产后胞脉空 虚。忽视卫生，热毒乘 虚直犯阴器、胞宫；或因热甚化火成毒，或湿热遏久成毒，热毒损伤任带二脉，而为带下过多。带下日久，阴液耗损，可致虚实错杂，或虚者更虚，或影响经孕，故应及早防治。

（二）治疗原则

带下过多的辨证要点主要是根据带下的量、色、质、气味的异常以辨寒热虚实。临证时，结合全身症状、舌脉、病史等进行综合分析。本病治疗以除湿为主。一般治脾宜运、宜升、宜燥，治肾宜补、宜岡：，宜涩，湿热和热毒宜清：、宜利。阴 虚夹湿则补清兼施。虚实夹杂证及实证治疗还需配合外治法。

（三）辨证论治

1．脾虚证主症：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色白或萎黄；四肢倦怠，脘胁不舒，纳少便溏，或四肢浮肿，舌淡胖，苔白或腻，脉细缓。

治法：健脾益气，升阳除湿。

方药：完带汤（《傅青主女科》）若脾虚湿蕴化热，症见带下量多，色黄，黏稠，有臭味者，治宜健脾祛湿，清热止带，方用易黄汤（方见经断复来）。

2．肾阳虚证

主症：带下量多，绵绵不断，质清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清长，或夜尿多，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉沉迟。

治法：温肾培元，固涩止带。

方药：内补丸（《女科切要》）。

3．阴虚夹湿证

主症：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热感，或阴部瘙痒，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，咽干口燥，或烘热汗出，失眠多梦，舌质红，苔少或黄腻，脉细数。治法：滋肾益阴，清热利湿。

方药：知柏地黄汤。

4．湿热下注证

主症：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，小腹作痛，口苦口腻，确闷纳呆，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。

方药：止带方（《世补斋不谢方》）。若肝经湿热下注，症见带下量多色黄或黄绿，质黏稠，或呈泡沫状，有臭气，阴痒，烦躁易怒，口苦咽干，头晕头痛，舌边红，苔黄腻，脉弦滑，治宜清肝利湿止带，方用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》。若湿浊偏甚，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳差，舌红，苔黄腻，脉滑数，治宜清热利湿，疏风化浊，方用萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）加苍术、藿香。

5．热毒蕴结证

主症：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻，小腹疼痛，腰骶酸痛，烦热头 晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒。

方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁。

（四）完带汤的药物组成

完带汤（《傅青主女科》）：人参、白术、白芍、怀山药、苍术、陈皮、柴胡、黑荆芥、车前子、甘草。

五单元  妊娠病

细目一概述

（一）定义

妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为“妊娠病”，又称“胎前病”。，妊娠病不但影响孕妇的身体健康，妨碍妊娠的继续和胎儿的正常发育，甚则威胁生命，因此必须重视妊娠病的预防和发病后的治疗。

（二）范围

常见的妊娠病有恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、胎萎不长、胎死不下、孕满、子肿、子晕、子痫、‘子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠身痒症、妊娠贫血、难产等。

（三）病因病机

妊娠的病因病机应结合致病因素和妊娠期母体内环境的特殊改变两者来认识。常见的发病机理有四：一是阴血虚。阴血素虚，孕后血聚宫养胎，阴血益虚，可致阴虚阳亢而。二是脾肾虚。脾虚则气血生化乏源，胎失所养。若脾虚湿聚，则泛溢肌肤或水停胞中为病。肾虚则肾精匮乏，胎失所养。或肾气虚弱，胎失所系，胎元不固。三是冲气上逆。孕后经血不泻，聚于冲任、子宫以养胎，冲脉气盛，冲脉隶于阳明，若胃气素虚，冲气上逆犯胃，胃失和降则呕恶。四是气滞。素多忧郁，气机不畅，腹中胎体渐大，易致气机升降失常，气滞则血瘀水停而致病。

（四）治疗原则

以胎元的正常与否为前提。胎元正 常者，宜治病与安胎并举，如因母病而致胎不安者，重在治病，病去则胎自安；荐藤矗貽不安而致母病者，重在安胎，胎安则病自愈。安胎之法，以补肾健脾、调理气血为主。补肾为固胎之本，健脾为益血之源，理气以通调气机，理血以养血为主或佐以清热，使脾肾健旺，气血和调，本固血充，则胎可安。若胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，则宜从速下胎以益母。

（五）妊娠用药禁忌

妊娠期用药原则：凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。如果病情确实需要，亦可适当选用，如妊娠恶阻也可适当选用法半夏等药物；确有瘀阻胎元时，还须在补肾安胎的基础上适当选配活血化瘀药，使瘀祛而胎安。所谓“有故无殒，亦无殒也”。但须严格掌握剂量和用药时间，衰其大半而止，以免动胎伤胎。

细目二  妊娠恶阻

（一）定义

妊娠早期出现恶心呕吐，头晕倦怠，甚至食人即吐者，称为“恶阻”。亦称之为“子病”“病儿”“阻病”。

（二）病因病机

恶阻的发生，主要是冲曳上逆，胃失和降所致。临床常见的病因病机为脾胃虚弱、肝胃不和，并可继发气阴两虚的恶阻重症。

1．脾胃虚弱

素体脾胃虚弱，受孕后血聚子宫以养胎，子宫内实，冲脉之气较盛。冲脉起于胞宫，隶于阳明，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，反随冲气上逆，而发为恶阻。若脾虚痰饮内停者，痰饮亦随之上泛而呕恶。

2．肝胃不和

素性抑郁，或恚怒伤肝，肝气郁结，郁而化热。孕后血聚养胎，肝血益虚，肝火愈旺，火性炎上，上逆犯胃，胃失和降，遂致恶阻。呕则伤气，吐则伤阴，呕吐日久，浆水不入，气阴两虚。胃阴伤不能下润大肠，便秘益甚，腑气不通，加重呕吐；肾阴伤则肝气急，肝气急，则呕吐愈剧，如此因果相干，出现阴亏气耗之恶阻重症。

（三）治疗原则

恶阻的辨证主要根据呕吐物的性状和患者的口感，结合全身情况、舌脉综合分析，辨其虚实。恶阻的治疗以调气和中、降逆止呕为主，服药方法以少量多次呷服为宜。并应注意饮食和情志的调节。

（四）辨证论治

1．脾胃虚弱证

主症：妊娠早期，恶心呕吐不食，甚则食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀，舌淡苔白，脉缓滑无力。

治法：健脾和胃，降逆止呕。

方药：香砂六君子汤（《名医方论》）。若脾虚夹痰浊，症见胸闷泛恶，呕吐痰涎，舌淡苔厚腻，脉缓滑，原方加全瓜蒌、苏叶，橘红易陈皮以宽胸理气，化痰止呕。

2．肝胃不和证

主症：妊娠早期，恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻，烦渴，口干口苦，头胀而晕，胸满肋胸满胁痛，暖气叹息，舌淡红，苔微黄，脉弦滑。

治法：清肝和胃，降逆止呕。

方药：橘皮竹茹汤（<金匱要略））加法半夏、白芍、枇杷叶、柿蒂、乌梅。

上述二证，经治未愈，呕吐剧烈，持续日久，变为干呕或呕吐苦黄水甚则血水，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢乏力，或发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌质红，苔薄黄而干或光剥，脉细滑数无力，为气阴两虚之象。治宜益气养阴，和胃止呕，方用生脉散合增液汤（《温病条辨》）。

恶阻重症经以上治疗仍无明显好转，浆水不进，病情严重，尿酮体持续阳性，电解质紊乱者，需中西医结合治疗。每日静脉滴注葡萄糖注射液及葡萄糖生理盐水3000mL。加入氯化钾、维生素C及维生素B6，同时根据血中钾、钠、氯测定结果适量补充 电解质。合并代谢性酸中毒者，应根据血二氧化碳结合力值和血气分析的结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液，—般治疗2-3日多能迅速好转。

细目三  妊娠腹痛

（一）定义

妊娠期，因胞脉阻滞或失养，发生小腹疼痛者：称为“妊娠腹痛”，亦名“胞阻”。也有称“痛胎”“胎痛”“妊娠小腹痛”。

（二）病因病机

本病的发病机理，主要是气郁、血瘀、血虚、虚寒，以致胞脉、胞络阻滞或失养，气血运行失畅，“不通则痛”或“不荣则痛”。其病位在胞脉、胞络，尚未损伤胎元。病情严重者，可影响到胎元，发展为胎漏；胎动不安。、

1.血虚

素体血虚或脾虚化源不足，妊娠后血聚子宫以养胎，阴血益虚，胞脉失养，致小腹疼痛。若血虚气弱，血少乏于畅行，气虚无力帅血，胞脉滞迟作痛。

2．气滞

素体忧郁，孕后血下聚养胎，肝血偏虚，肝失血养而疏泄失司；或孕后情志内伤，肝失条达，气行不畅；或胎体渐大，阻碍气机升降，而生郁滞。气滞则血行受阻，胞脉不通，遂致小腹疼痛。

3．虚寒

素体阳虚，孕后复感寒邪，胞脉失于温煦，有碍气血畅行，遂致腹痛。4。血瘀宿有癥瘕，孕后或因气滞，或因寒凝，使瘀阻冲任、子宫、胞脉、胞络，不通则痛，遂致腹痛。

细目四胎漏、胎动不安

（一）定义

妊娠期间阴道有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为‘“胎动不安”。胎漏，、胎动不安是堕胎，、小产的先兆，，多发生在妊娠早期，少数在妊娠中期。西医称之为“先兆流产”、

（二）堕胎、小产、暗产的定义

凡妊娠12 周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12 – 28 周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。还有怀孕一月不知其已受孕而殒堕者，称为“暗产”，（三）病因病机导致胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤，胎元不固。妊娠是胚胎、胎儿在母体子宫内生长发育和成熟的过程，母胎必须互相适应，中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”．来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面含义。  《简明中医辞典》解释胎气为。胎儿在母体内所受精气“。胎气、胎儿、胎盘任何一方有问题，均可发生胎漏、胎动不安。引起冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热。气血虚弱和血瘀。

1．肾虚

父母先天禀赋不足，或房劳多产，大病久病及肾，或孕后房事不节伤肾耗精，肾虚冲任损伤，胎完不固，发为胎漏、胎动不安。

2．血热

素体阳盛血热或阴虚内热，或孕后过食辛热，或感受热邪，热伤冲任，扰动胎元，致胎元不固。

3．气血

虚弱母体气血素虚，或久病大病耗伤气血，或孕后思虑过度，劳倦伤脾，气血生化不足，气血虚弱，冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，致胎元不固。

4．血瘀

宿有癥瘕瘀血占据子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，：或孕期手术创伤，均可致气血不和，瘀阻子宫、冲任，使胎元失养而不固，发为胎漏、胎动不安。胎漏、胎动不安既有单一的病机，又常有脏腑、气血、经络同病，虚实错杂的复合病机，如肾脾虚弱或肾虚血瘀，临证中必须动态观察病机的兼夹及其变化。

（四）治疗原则

胎漏、胎动不安的辨证要点主要是抓住阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身表现，以辨其虚、热、瘀及转归。四大症较轻而妊娠滑脉明显，检查尿妊娠试验阳性或B超检查胚胎存活者，治疗以补肾安胎为大法，根据不同的证型施以补肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲。当病情发展，四大症加重而滑脉不明显，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，出现胎堕难留或胚胎停止发育时，又当下胎益母。

（五）辨证论治

1．肾虚证

主症：妊期阴道少量出血，色淡黯，腰酸，腹痛，下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑，舌淡黯，苔白，脉沉细滑，尺脉弱。

治法：补肾健脾，益气安胎。

方药：寿胎丸加党参、白术，或滋肾育胎丸（《罗元恺女科述要》）。若嘯明显，小便频数或夜尿多，加杜仲、覆盆子、益智仁，加强补肾安胎、固摄缩泉之功。若小腹下坠明显，加黄芪、升麻益气升提安胎，或用高丽参另炖服；若阴道出血不止，加山萸肉、地榆固冲止血；若大便秘结，选加肉苁蓉、熟地黄、桑椹滋肾增液润肠。临证时结合肾之阴阳的偏虚，选加温肾（如杜仲、补骨脂、鹿角霜）或滋阴（如山萸肉、二至丸、怀山药）安胎之品。滋肾育胎丸，每次5g，每日3次，温开水送服。

2．血热证

主症：妊娠期阴道少量出血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安。便结溺黄，舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热凉血，养血安胎。

方药：保阴煎或当归散（《金匮要略》）。

3．气血虚弱证

主症：妊娠期少量阴道出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠而痛，腰酸，面色白，心悸气短，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略濤。

治法：补气养血，固肾安胎。

方药：胎元饮（《景岳全书·妇人规》）。若气虚明显，小腹下坠，加黄芪、升麻益气升提，固摄胎元，或加服高丽参6 -109另炖服，每周1-2次，连服1-2 周，以大补元气。若腰酸明显，或有堕胎史，亦可与寿胎丸合用，加强补肾安胎之功。

4．血瘀证

主症：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血，舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。

治法：活血化瘀，补，肾安胎。

方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）合寿胎丸加减。若妊娠期不慎跌仆伤胎，是气血失和或瘀滞，为新病，治宜调气和血安胎，选圣愈汤（《兰室秘藏》）。

（六）寿胎丸和胎元饮的药物组成

胎元饮（《泶岳全书》）：人参、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地黄、杜仲、陈皮。

寿胎丸（《医学衷中参西录》）：菟丝子、桑寄生、川续断、阿胶。

细目五  子肿

‘（一）定义妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者，称为“子肿”。亦称“妊娠肿胀”

（二）病因病机

子肿的发生与妊娠期特殊生理有密切的关系。此病多发生在妊娠5 -6月以后，此时-胎体逐步长大，升降之机括为之不利，若脏器本虚，胎碍脏腑，因孕重虚，因此脾肾阳虚，水湿不化，或气滞湿停，为妊娠肿胀的主要机理，脾肾两脏功能失常往往互相影响或相继出现。

1．脾虚

脾气素虚，因孕重虚，或过食生冷，内伤脾阳，或忧思劳倦伤脾，脾虚不能敷布津液，反聚为湿，水湿停聚，流于四末，泛于肌肤，遂发水肿。

2．肾虚

肾气素虚，孕后精血下聚养胎，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，关门不利，膀胱气化失司，水聚而从其类，泛溢而为水肿。

3．气滞

素多忧郁，气机不畅，孕后胎体渐长，有碍气机升降，两因相感，气滞湿停，浊阴下滞，溢于肌肤，遂发子肿。

（三）治疗用药的注意点

肿胀性质有水病和气病之分。病在有形之水，皮薄，色白而光亮，按之凹陷 即时难起；病在无形之气，皮厚而色不变，随按随起。水肿的病变有在脾、在肾之别。病在脾者，四肢面目浮肿，皮薄而光亮，伴脾虚证；病在肾者，面浮肢肿，下肢尤甚，伴肾虚证。妊娠肿胀的治疗应本着治病与安胎并举的原则，以运化水湿为主，适当加入养血安胎之品，慎用温燥、寒凉、峻下、滑利之品，择用皮类利水药，以免伤胎。

（四）辨证论治

1．脾虚证

主症：妊娠数月，面目四肢浮肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起，面色白无华，神疲气短懒言，口淡而腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿痕，舌苔白润或腻，脉缓滑。

治法：健脾利水。

方药：白术散（《全生指迷方》）加砂仁。

2．肾虚证

主症：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之如泥，腰 酸乏力，下肢逆冷，小便不利，舌淡，苔白润，脉沉迟。

治法：补肾温阳，化气行水。

方药：真武汤（《伤寒论》）。方中附子大辛大热，温阳化气行水为君，病势急重，非此莫属，因其有毒，用时必须遵循以下两点：①用量不宜太大，一般6 -9g。②入药先煎、久煎。一般病情可易桂枝通阳化气行水。生姜、白术、茯苓健脾燥湿，白芍开阴结，与阳 药同用，引阳入阴，以消阴翳。

3．气滞证

主症：妊娠三四月后，肢体肿胀，始于两足，渐延于腿，皮色不变，随按随起，胸闷胁胀，头晕胀痛，苔薄腻，脉弦滑。

治法：理气行滞，除湿消肿。

方药：天仙藤散（《校注妇人良方》）。

细目六  妊娠小便淋痛

（一）定义

妊娠期间出现尿频、尿急，淋沥涩痛等症，称为“妊娠小便淋痛”，或“妊娠小便难”，俗称“子淋”，类似于现代医学的妊娠合并泌尿系感染。

（二）病因病机

病因总因子热，机理是热灼膀胱，气化失司，水道不利。

1．阴虚津亏

素钵阴虚，孕后精血下聚养胎，阴精益亏，虚火内生，下移膀胱，灼伤津液，则小便淋沥涩痛。

2．心火偏旺

素体阳盛，谭后阴血养胎，阴不上乘，心火偏旺，或孕后过食辛辣助火之品，热蕴于内。

3．膀胱湿热

摄生不慎，用具不洁，感受湿热之邪，或胎压膀胱，尿液留滞，致湿热之邪入侵，膀胱气化不利，发为本病。

（三）辨证论治

1.阴虚津亏证

主症：妊娠期间，小便频数，淋沥涩痛，量少色淡黄，午后潮热，，手足心热，，大便干结，颧赤唇红，舌红少苔，脉细滑数。

治法：滋阴清热，润燥通淋。

方药：知柏地黄丸加麦冬、五味子、车前子。

2．心火偏亢证

主症：妊娠期间，小便频数，尿短赤，艰涩刺痛，面赤心烦，渴喜冷饮，．甚至口舌生疮，舌红欠润，少苔或无苔，脉细数。

治法：清心泻火，润燥通淋。

方药：导赤散（《小儿药证直诀》）加玄参、麦麦冬。木通用量以6g为宜，有研究报道木通用量超过15g可损伤肾功能。亦可以通草代之。

3．湿热下注证

主症：妊娠期间，突感尿频尿急尿痛，尿意不尽，欲解不能，小便短赤，小腹坠胀，胸闷纳少，带卞黄稠量多，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热利湿，润燥通淋。

方药：加味五苓散（《医宗金鉴》）。

细目七  妊娠小便不通

妊娠期间，小便不通，甚至小腹胀急疼痛，心烦不得卧，称为“妊娠小便不通”，古称“转胞”或“胞转”。以妊娠晚期7-8个月时较为多见。

第六单元  产后病

细目一概述

（一）定义

产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。

（二）产后常见病及危重症

常见的产后病有产后血晕、产后痉病、产后发热、产后小便不通、产后小便淋痛、产后腹痛、产后身痛、产后恶露不绝、产后汗证、缺乳、产后乳汁自出、产后抑郁、产后血舅等e历代医家将产后危急重症概括为“三病”“三冲”“三急”。如《金匮要略，妇人产后病脉证治》指出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”  《张氏医通·妇人门》云：“败血上冲有兰：或歌舞谈笑，或怒骂坐卧，甚者逾墙上屋，口咬拳打，山 腔野凋，号佛名神，此败血冲心，多死。……若饱闷呕恶，腹满胀痛者曰冲胃。……若面赤呕逆欲死曰冲肺。……大抵冲心者，十难救一，冲胃者，五死五生，冲肺者，十全一二。”叹云：  “产后诸病，惟呕吐、盗汗、泄泻为急，三者并见必危。”前人所指的产后病，涉及范围较广，根据现代临床的认识，古人所说的产后“三冲”，与现代医学产科的羊

（三）病因病机

产后病的病因病机可归纳为四个方面：一是亡血伤津。由于分娩用力、出汗、产创和出血，而使阴血暴亡，虚 阳 浮散，变生他病，易致产后血晕、产后痉病、产后发热、产后大便难、产后小便淋痛、产后血劳等。三是元气受损。分娩是一个持续时间较长（初产妇需持续12 -14小时，经产妇一般为6-8小时）的体力持续消耗过程。若产程过长，产时用力耗气，产后操劳过早，或失血过多，气随帆耗，而致气虚失摄，冲任不固，可致产后小便不通、产后恶露不绝、产后乳汁自出、产后汗证、产后发热、产后血劳等。三是瘀血内阻。分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀；或产后百节空虚，若起居不慎，感受寒热之邪，。寒凝热灼成瘀；或胞衣、胎盘残留，瘀血内阻，败血为病，可致产后腹痛、产后发热、产后恶露不绝、产后抑郁等。四是外感六淫或饮食房劳所伤。产后元气、津血俱伤，腠理疏松，所谓“产后百节空虚”，生活稍有不慎或调摄失当，均可致气血不调，营卫失和，脏腑功能失常，冲任损伤而变生产后诸疾。综上所述，由产后亡血伤津之元气受损、瘀血内阻所形成的“多虚多瘀”的病机特点，是产后病发生的基础和内因。

（四）产后“三审”

即先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞；次审大便通与不通，以验津液的盛衰；再审乳汁的行与不行和饮食多少，以察胃气的强弱。

（五）治疗原则

应根据亡血伤津、元气受损、瘀血内阻等多虚多瘀的特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，结合病情进行辨证论治。常用的具体治法有补虚化瘀、清热解毒、益气固表、调理肾肝脾等。补虚化瘀，以补益气血尤以补血为主，佐以化瘀，使瘀去血生；清热解毒，以清泄产后感染邪毒为主，佐以凉血化瘀，务使邪毒不入营血，而无邪陷心包之虞；益气固表，以补肺健脾为主，佐以调和营卫，使之充皮毛、实腠理，而无“百脉空虚”“腠理疏松”之伤；调理肾肝脾，以顺应和恢复肾肝脾各自功能为主，佐以调和气血，疗产后诸虚百损、损伤脏腑之疾，而无产后抑郁、产后血劳之苦。

（六）用药宜忌

选方用药，须照顾气血，行气勿过于耗散，化瘀勿过于攻逐，时时顾护胃气，消导必兼扶脾，寒证不宜过用温燥，热证不宜过用寒凉，解表不过于发汗，攻里不过于削伐。掌握补虚不滞邪、攻邪不伤正的原则，勿犯虚虚实实之戒。同时应注意产后用药“三禁”，即禁大汗以防亡阳，禁峻下以防亡阴，禁通利小便以防亡津液。   

细目二  产后血晕

（一）定义

产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则神昏口噤，不省人事，称为“产后血晕”。可与现代医学“产后出血”和“羊水栓塞”互参。

（二）与产后血晕相鉴别的疾病

产后血晕与产后郁冒、产后痉病、产后子痫均可发生于新产之际，四者临床表现虽有相似之处，但病因病机各有不同，治法各异，故临证时必须详细辨识，予以鉴别，方不致误。

1．产后郁冒

虽都可见眩晕症状，但产后郁冒是因产后亡血复汗感受寒邪所致，症见头眩目瞀，郁闷不舒，呕不能食，大便反坚，但头汗出；而产后血晕则多由产后阴血暴亡，心神失养，或瘀血停滞，气逆攻心所致，晕来势急，病情严重，临床诊断时以不省人事、口噤甚则昏迷不醒为特点。

2．产后痉病

口噤不开为二病的相似之处，但产后痉病多由产时创伤，感染邪毒，或产后亡血伤津，筋脉失养所致，其发病时间较产后血晕缓慢，其症状以四肢抽搐、项背强直、角弓反张为主，二者易于鉴别。

3。产后子痫

虽都可见神志不清，但产后子痫除了产前有头晕目眩、头面及四肢浮肿、高血压、蛋白尿等病史以外，尚有典型的抽搐症状，可与产后血晕相鉴别。

（三）病因病机

导致产后血晕的病机不外乎虚实两端，虚者多由 阴血暴亡，心神失守而发，实者多因瘀血上攻，扰乱心神所致。

1．血虚气脱

产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多，以致营阴下夺，气随血脱，而致血晕。

2．瘀阻气闭

产时或产后感受风寒，寒邪乘虚侵入胞中，血为寒凝，瘀滞不行，以致恶露涩少，血瘀气逆，上扰神明，而致血晕。

（四）辨证论治

1．血虚气脱证主症：产时或产后失血过多，突然晕眩，面色苍白，心悸愦闷，甚则昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓，舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚。

治法：益气固脱。

方药：参附汤（《校注妇人良方》）。若阴道下血不止加姜炭、黑芥穗以增强止血之力信，告病人神志昏迷，难以口服药物时，可行鼻饲。待病人神志清醒之后，则应大补气血，方用当 归 补血汤（《医理真传》）加减。

2．瘀阻气闭证

主症：产后恶露不下或量少，少腹阵痛拒按，突然头晕眼花，不能起坐，甚贴、下急满，气粗喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色青紫，唇舌紫黯，脉涩。

治法：行血逐瘀。

方药：夺命散（《妇人大全良方》）加当归、川芎。

细目三  产后发热

（一）定义

产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。

（二）病因病机

根据历代文献记载，引起产后发热的原因很多，但致病机理与产后“正气易虚，易感病邪，易生瘀滞”的特殊生理状态密切相关。产后胞脉空虚，邪毒乘虚直犯胞宫；正邪交争；正气亏虚，易感外邪；败血停滞，营卫不通；阴血亏虚，阳气浮散，均可致发热。

1．感染邪毒

产后血室正开，胞脉空虚，若产时接生不慎，或产后护理不洁，邪毒乘虚入侵直犯胞宫，正邪交争而发热。产后正虚，若邪毒炽盛，与血相搏。正虚邪盛，则传变迅速，热入营血，甚则逆传心包，出现危急重症。

2．外感

产后气血骤虚，元气受损，腠理不密，卫阳不固，外邪乘虚而入，营卫不和，或正值暑令，猝中暑邪，亦可致发热。

3．血瘀

产后恶露不畅，当下不下，瘀血停滞，阻碍气机，营卫不通，郁而发热。

4．血虛

产时、产后失血过多，阴血骤虚，以致阳浮于外而发热；血虚伤阴，相火偏旺，亦致上述病因病机充分体现了产后病总的发病机理，即阴血骤虚、阳易浮散，瘀血内阻、败血为患，元气虚弱、易感外邪。若邪从肌表入侵，则为外感发热，如外感邪毒从阴户直犯胞宫，则为感染邪毒发热。若邪毒炽盛，与血相搏，传变迅速，病情危重，治不及时，可热入营血，内陷心包，或出现高热、神昏谵语等危重证候，临证必须密切观察。

（三）辨证论治

治疗以调气血、和营卫为主，时时重视产后多虚多瘀的特点，实证亦不可过于发表攻里，但又不可不问证情片面强调补虚，而忽视外感邪毒和里实之证，致犯虚虚实实之戒。其中感染邪毒证为产后发热之重症、危症，必须中西医结合治疗。

1．感染邪毒证

主症：产后高热寒战，热势不退，小腹疼痛拒按，恶露量或多或少，色紫黯如败酱，气臭秽，心烦口渴，尿少色黄，大便燥结，舌红苔黄，脉数有力。

治法：清热解毒，凉血化瘀。

方药：五昧消毒饮（《医宗金鉴·外科心法要诀》）合失笑散加丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草；若高热不退，大汗出，烦渴引饮，脉虚大而数者；属热盛伤津之候，治宜清热除烦，益气生津，方用白虎加人参汤（《伤寒论》）。

2．外感证

主症：产后恶寒发热，鼻流清涕，头痛，肢体酸痛，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。治法：养血祛风，疏解表邪。

方药：荆穗四物汤加防风、苏叶。

若症见发热，微恶风寒，头痛身痛，咳嗽痰黄，口干咽痛，微汗或无汗，舌红，苔薄黄，脉浮数，此为外感风热之邪，。治宜辛凉解表，疏风清热，方用银翘散（《温病条辨》）。若邪入少阳，症见寒热往来，口苦咽干，  目眩，默默不欲食，脉弦，治宜和解少阳，方选小柴胡汤 《伤寒论》，加味。

若产时正值炎热酷暑季节，症见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数，为外感暑热，气津两伤。首先应改善暑热环境，降温通风。治宜清暑益气，养阴生津，方用王氏清暑益气汤（《温热经纬》）。若暑入心营，神昏谵语，灼热烦躁，甚或昏迷不醒，或猝然昏倒，不省人事，、身热肢厥，气喘不语，牙关紧闭，舌绛脉数者，治宜凉营泄热，清心开窍，方用清营汤（《温病条辨》）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》）或紫雷丹（<温病条辨））或至宝丹（《太平惠民和剂局方》）。如失治、误治均可致阳气暴脱，阴液衰竭，而出现昏迷。汗出、肢厥、脉微欲绝等危候，治宜益气养阴，回阳固脱，用生脉散合参附汤。

3．血瘀证

主症：产后寒热时作，恶露不下，或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩。

治法：活血化瘀，和营退热。

方药：生化汤（《傅青主女科》）加丹参、丹皮、益母草占

4．血虚证

主症：产后低热不退，腹痛绵绵，喜按，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸，舌质淡，苔薄白，脉细数。

治法：补血益气，和营退热。

方药：补中益气汤（<脾胃论））加地骨皮。若阴虚火旺，症见午后潮热，颧红口渴，大便干燥，舌红苔少，脉细数者，治宜滋阴养血，和营清热，方选加减一阴煎（《景岳全书》）加白薇、青蒿、鳖甲。

（四-）感染邪毒型发热临证时的注意点

若持续高热，小腹疼痛剧烈，拒按，恶露不畅，秽臭如脓，烦渴引饮，大便燥结，舌紫暗，苔黄而燥，脉弦数者，此乃热毒与瘀血互结胞中。，治宜清热逐瘀，排脓通腑，方用黄牡丹皮汤（《金匱要略》）加败酱草、红藤、益母草。如有盆腔脓肿，则要切开引流。胎盘残留官腔者，在抗感染下行清官术。本型发热，因产妇体质强弱有别，所感邪毒种类小问，故临床证候错综复杂，变化迅速。邪毒向内传变与血相搏，热毒可入营血，甚而逆传心包，当迅速救治。若产后1-2 周寒战、高热反复发作，抗菌治疗无效，或见下肢肿胀发硬，皮肤发白，小腿腓肠肌与足底疼痛与压痛，甚者痛不可着地，舌暗脉弦，此为盆腔血栓性静脉炎，是产褥感染妁上种特殊形式，属严重并发症由中医可按“脉痹”论治，热毒、瘀阻与湿邪留滞经脉肌肤是其主要病机，治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络为主，可选抵当汤（《金匮要略》）合四妙勇安汤（《验方新编》）随症加减。热退后须继续巩固治疗，以避免产后身痛等后遗症的发生。

细目四  产后腹痛

(一)定义

产妇在产褥期内，发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛，称为产后腹痛。其中因瘀血引起者，称“儿枕痛”。

（二）病因病机

本病主要病机是气血运行不畅，不荣则痛或不通则痛。

1．气血两虚

素体虚弱，气血不足，复因产时、产后失血过多，因产重虚，冲任血虚，胞脉失养；或血少气弱，运行无力，血行迟滞，不荣则痛。

2．瘀滞子宫

产后元气亏损，血室正开，起居不慎，感受寒邪，血为寒凝；或胎盘、胎膜滞留子宫；或情志不畅，肝气郁结，-疏泄失常，气滞则血瘀如瘀血内停，阻滞冲任、子宫，不通则痛。

（三）辨证论治

产后腹痛辨证以腹痛的性质，恶露的量、色、质、气味的变化为主，结合兼症、舌脉辨其虚实。本病治疗以补虚化瘀、调畅气血为主。虚者补而调之，实者通而调之，促使气充血畅，胞脉流通则腹痛自除，。临证时。根据产后多虚多瘀的特点，用药勿过于滋腻，亦勿过于攻逐，使胞脉血足气充濡养子宫，气血畅行，恶露排出，子宫缩复正常，则腹痛自除。若经检查，确有胎盘、胎膜残留者，可以手术清除宫内容物。

1.气血两虚证

主症：产后小腹隐隐作痛数日不止，喜按喜揉，恶露量少，色淡红，质稀无块，面色苍白，头晕眼花，心悸怔忡，大便干结，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补血益气，缓急止痛。

方药：肠宁汤（《傅青主女科》）或当 归生姜羊肉汤（《金匮要略》）。若血虚津亏便秘较重者，去肉桂，加肉苁蓉、火麻仁润肠滋液通便。若腹痛兼有下坠感，为血虚兼气不足，加黄芪、白术益气升提。若腹痛喜热熨者，加吴茱萸、艾叶、小茴香、炮姜温阳行气，暖宫止痛。

2．瘀滞子宫证

主症：产后小腹疼痛，拒按，得热痛缓，怂始触少，碰凇个畅，色紫黯有块，块下痛减，面色青白，四肢不温，或伴胸胁胀痛，舌质紫黯，脉沉紧或弦涩。

治法：活血化瘀，温经止痛。

方药；生化汤对于瘀阻子宫所致产后腹痛，借助B超观察是否有胎盘、胎衣残留，若有胎盘、胎衣残留，伴血性恶露延长，或出血量爹，域量少而腹痛剧烈，服上方未效者，可行清宫术；刮出物送病检，以明确诊断，术后给予生化汤加减补虚化瘀，预防感染。

（四）生化汤的药物组成

生化汤（《傅青主女科》）：全当归、川芎、桃仁、炮干姜、甘草。

细目五  产后恶露不绝

（一）定义

产后血性恶露持续10天以上，仍淋沥不尽者，称为“产后恶露不绝”。又称“恶露不尽”“恶露不止”。现代医学产后子宫复旧不全、晚期产后出血与本病可互参。

（二）病因病机

本病的主要病机为冲任为病，气血运行失常。

1．气虚

素体气虚，正气不足，复因分娩失血耗气，或产后操劳过早，劳倦伤脾，气虚下陷，冲任不固，不能摄血，以致恶露不绝。

2．血瘀

产后}咆脉空虚，寒邪乘虚入胞，血为寒凝，或因七情所伤，血为气滞，或因产留瘀，胞衣胎膜残留为瘀，瘀阻冲任，新血难安，不得归经，以致恶露不净。

3．血热

素休阴虚，复因产时伤血，阴液更亏；阴虚内热，或产后过食辛热温燥之品，或感受热邪或肝郁化热，热扰冲任，迫血下行，导致恶露不净。

（三）辨证论治

本病首在根据恶露的量、色、质、臭气等辨其寒热虚实。治疗应虚者补之，热者清之，瘀者化之，并随症选加相应止血药标本同治。

1.气虚证

主症：恶露过期不尽，量多，色淡，质稀，无臭气，面色白，神疲懒言，四肢无力，小腹空坠，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：补气摄血固冲。

方药：补中益气汤加艾叶、阿胶、益母草。

2．血瘀证

主症：恶露过期不尽，量时少或时多，色暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或边有瘀点，脉沉涩。

治法：活血化瘀止血。

方药：生化汤加益母草、炒蒲黄。若气虚明显，伴小腹空坠者，加党参之黄芪补气摄血；若瘀久化热，恶露臭秽，兼口干咽燥，加紫草、马齿苋、蒲公英，加强清热化瘀之功。如B超提示宫内有胎盘、胎膜残留，一般应做清宫术，或先服上方加三棱、莪术，加强化瘀，以观后效。

3．血热证

主症：产后恶露过期不止，量较多，色紫红，质黏稠，有臭秽气，面色潮红，口燥咽干；舌质红，脉细数。

治法：养阴清热止血。

方药：保阴煎加益母草、七叶一枝花、贯众。若肝郁化热，症见恶露量多或少，色深红有块，两胁胀痛，心烦，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数者，治宜疏肝解郁，清热凉血，方用丹栀逍遥散加生地黄、旱莲草、茜草清热凉血止血d。