中医妇科学（4）
第七单元 妇科杂病
细目一概述
（一）定义
凡不属于经、带、胎、产疾病范畴，而又与妇女解剖、生理、病因病机特点密切相关的各种妇科疾病，统称为妇科杂病。
（二）范围
常见妇科杂病有癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴冷、阴痒、阴疮、阴挺、妇人脏躁。
（三）治法概要
重在整体调补肾、肝、脾功能，调理气血，调治冲任督带，调养胞宫，以恢复其生理功能，并注意祛邪。常用治法有补肾、疏肝、健脾、益气、祛瘀；化痰、消癥、清热解毒、甘润滋养及外用杀虫止痒等。杂病大多病程日久，经年累月，治疗难图速愈，必须坚持服药调治，并配合心理治疗，假以时日，方显疗效。
细目二 癥瘕
（一）定义
妇人下腹结块，伴有或胀或痛或满或异常出血者，称为癥瘕。癥者有形可征，固定不移，痛有定处；瘕者假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处。一般癥属血病，瘕属气病，但临床常难以划分，故并称癥瘕。现代医学的子宫肌瘤，》卵巢肿瘤{盆腔炎性包块、子宫内膜异位症结节包块、盆腔结核性包块及陈旧性宫外孕血肿等，若非手术治疗，可参考本病，因证辨治。
（二）病因病机
癥瘕的发生，主要是由于机体正气不足，风寒湿热之邪内侵，或情志因素、房事所伤、饮食失宜，导致脏腑功能失常，气机阻滞，瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪凝结不散，停聚下腹胞宫，日月相积，逐渐而成。由于病程日久，正气虚弱，气、血、痰、湿互相影响，故多互相兼夹而有所偏重，极少单纯的气滞、血瘀或痰湿。
1．气滞血瘀
素性忧郁或情志内伤，肝气郁结，冲任阻滞，血行受阻，气聚血凝，积而成块，或经行产后，血室正开，风寒侵袭，血脉凝涩不行，邪气与余血相搏结，积聚成块，逐日增大，而成癥瘕。
2．痰湿瘀结
素体脾虚，脾阳不振，或饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝聚为痰，痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结冲任、贏宫，积聚不散，日久渐生癥瘕。
3．湿热瘀阻
经行产后，血室正开，胞脉空虚，正气不足，湿热之邪内侵，与余血相结，滞留于冲任胞宫，湿热瘀阻不化，久而渐生癥瘕。
4．肾虚血瘀
肾藏精，主生殖，妇人以血为本，气血之根在于肾。若先天肾气不足或后天伤肾，肾虚则气血瘀滞而为肾虚血瘀，或瘀血久积，化精乏源，亦可成肾虚血瘀，阻滞冲任胞官，日久渐成癥瘕。
（三）癥瘕辨证与施治的注意点中医药治疗癥瘕，在选择非手术治疗癥瘕的适应范围后，辨证论治。临证新病多实，宜攻宜破；久病不愈，或术后，以补益气血为主，恢复机体的正气。若正气已复，肿块未除，复以攻破为主。术后若有瘀滞，可于补益气血之莳，辅以行气活血之品，并注重调其饮食，增进食欲，改善脾胃功能。
（四）辨证论治
1．气滞血瘀证
主症：下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多、有块，经行难净，经色黯，精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错，舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，化瘀消癥。
方药：香棱丸（《济生方》）加桃仁、瞿麦、八月札、海藻，或大黄度虫丸（《金匮要略》）。
2．痰湿瘀结证
主症：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下增多，胸脘痞闷，腰腹疼痛，舌体脖大，紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。
治法：化痰除湿，活血消癥。
方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。
3．湿热瘀阻证
主症：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂，兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤，舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。
治法：清热利湿，化瘀消癥。
方药：大黄牡丹汤加木通、茯苓。
4．肾虚血瘀证
主症：下腹部结块，触痛，月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕，或曾反复流产，腰酸膝软，头晕耳鸣，舌黯，脉弦细。
治法：补肾活血，消散癥结。
方药：补肾祛瘀方或益肾调经汤。
细目三 盆腔炎
（一）定义
女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的急性炎症，称为“急性盆腔炎”。女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的慢性炎症性病变，称为“慢性盆腔炎”。
（二）病因病机
1．急性盆腔炎
急性盆腔炎多发生产后、流产后、官腔内手术处置后，或经期卫生保健不当，邪毒乘虚侵袭，稽留于冲任及胞宫脉络，与气血相搏结，邪正交争，而发热疼痛，邪毒炽盛则腐肉酿脓，甚至泛发为急性腹膜炎、感染性休克。
(1)热毒炽盛：经期、产后、流产后，或手术蔽伤，体弱胞虚，气血不足，或房事不洁，邪毒内侵，客于胞宫，滞导冲任，化热酿毒，致高热腹痛不宁。
(2)湿热瘀结：经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结，滞于少腹，则腹痛带下日久，缠绵难愈。
2．慢性盆腔炎
慢性盆腔炎多由于经行产后，胞门未闭，正气末复，风寒湿热，或虫毒之邪乘虚内侵，与冲任气血相搏结，蕴积于胞宫，反复进退斋致。常耗伤气血，虚实错杂，缠绵难愈。
(1)湿热瘀结：经行产后，血室正开，余邪未尽，正气未复，湿热之邪内侵，阻滞气血，导致湿热瘀血内结冲任、胞宫，常缠绵日久。
(2)气滞血瘀：七情内伤，脏气不宣，肝气郁结，气机不畅，气滞则血瘀，冲任、胞富脉络不通。
(3)寒湿凝滞：素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝结瘀滞。
(4)气虚血瘀：正气内伤，外邪侵袭，留着于冲任，血行不畅，瘀血停聚，或久病不愈，瘀血内结，致气虚血瘀。
（三）辨证论治
1．急性盆腔炎
急性盆腔炎发病急，病情重，病势凶险。病因以热毒为主，兼有湿、瘀，故临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。治疗须及时，)底治愈，不可迁延，否则，病势加重，威胁生命，或转为慢性盆腔炎，严重影响患者的身心健康，导致不孕或异位妊娠等。
(1)热毒炽盛证主症：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，带下量多，色黄，或赤白兼杂，质黏稠，如脓血，气臭秽，月经量多或淋沥不净，、舌红，苔黄厚，脉滑数。
治法：清热解毒，利湿排脓。
方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤。带下臭秽，加椿根皮、黄柏、茵陈。腹胀满，加厚朴、枳实。盆腔形成脓肿者，加红藤、皂角刺、白芷，或配合切开排脓等。
病在阳明，身热面红，恶热汗出，口渴，脉洪数，可选白虎汤（（伤寒论））。
清热解毒之品。热毒已入营血，高热神昏，烦躁谵语，下腹痛不减，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细数，宜选清营汤加减。
(2)湿热瘀结证
主症：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏。寒热往来，带下量多色黄，质稠，气味臭秽，经量增多，经期延长，淋沥不止，大便溏或燥结，小便短赤，舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。治法：清热利湿，化瘀止痛。
方药：仙方活命饮（《校注妇人良方》）加薏苡仁、冬瓜仁。
2．慢性盆腔炎
本病多为邪热余毒残留，与冲任之气血相搏结，凝聚不去，日久难愈，耗伤气血，虚实错杂。临床以湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿凝滞：气虚血瘀证多见，除辨证内服有关方药外，还常常以中药保留 灌肠、理疗、热敷、离子透入等方法综合治疗，以提高疗效。(1)湿热瘀结证：主症：少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下最多，色黄，质黏稠，胸闷纳呆，口干不欲饮，大便溏，或秘结，小便黄赤，舌体胖大，-，红，苔黄腻，脉弦数或滑数矿治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：银甲丸(《王渭川妇科经验选》o，
(2)气滞血瘀证
主症：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕，经前情志抑郁，乳房胀痛，舌体紫黯；或有瘀斑：、，瘀点，苔薄，脉弦涩吝治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
(3)，寒湿凝滞证主症：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，‘喜热恶寒，得热痛缓，，经行延启，经血量少，色黯，带下淋沥，神疲乏力，腰骶冷痛，，小便频数，婚久不孕夕舌黯红，苔白腻，脉沉迟。，治法：祛寒除湿，活血化瘀。方药：慢盆汤（《中医妇科学》四版教材）。
(4)气虚血瘀证
主症：下腹部疼痛或结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多；精神不振，疲乏无力，食少纳呆，舌质黯红，有瘀点，苔白，脉弦涩无力。
治法：益气健脾，化瘀散结。
方药：理冲汤（《医学衷中洒录》）。
若久病及肾则肾虚血瘀，症见少腹疼痛，绵绵不休，腰脊酸痛，膝软乏力，白带量多，质稀，神疲，头晕目眩，性欲淡漠，舌黯苔白，脉细弱，治宜补肾活血，壮腰宽带，，方用宽带汤（《傅青主女科》）。
细目四 不孕症
（一）定义
凡婚后未避孕、有正常性生活、同居 2 年而未受孕者，称为“不孕症”。从未妊娠者古称“全不产”，西医称原发性不孕；有过妊娠而后不孕者，古称“断绪”，西医称继发性不孕。夫妇—方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷或损伤，无法纠正而不能妊娠者，称绝对性不孕；夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者，称相对性不孕。
（二）病因病机
1．肾虚
肾藏精，精化气，肾精所化之气为肾气。肾中精气的盛衰主宰着人体的生长、发育与生殖。或先天肾气不足，或房事不节、久病大病、反复流产损伤肾气，或高龄肾气渐虚，肾戈遘，则冲任虚衰，‘不能摄精成孕；或素体肾阳 虚或寒湿伤肾，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲乐育之气，致令不能摄精成孕；或索体肾阴亏虚，或房劳多产，久病失血，耗损真阴，天癸乏源占冲任血海空虚；或阴虚生内热，热扰冲任血海，均不能摄精成孕，发为不孕症。
2．肝气郁结
若素性忧郁，或七情内伤，情怀不畅，或因久不受孕，继发肝气不舒，致令情绪低落，忧郁寡欢，气机不畅，二者互为因果，肝气郁结益甚，以致冲任不能相资，不能摄精成孕掺又肝郁克脾，脾伤不能通任脉而达带脉，任带失调，胎孕不受。瘀滞胞宫瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤均可致瘀滞冲任，胞宫、胞脉阻滞不通，导致不孕。或经期、产后余血未净，房事不节，亦可致瘀，瘀积日久而成不孕。
3．瘀滞胞宫
瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤均可致瘀滞冲任，胞宫、胞脉阻滞不通，导致不孕。或经期、产后余血未净，房事不节，亦可致瘀，瘀积日久而成不孕。
4．痰湿内阻
素体脾肾阳虚，或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾，或肝木犯脾，或肾阳虚不能温脾，，脾虚则健运失司，水湿内停，肾阳虚则不能化气行水，湿聚成痰；或嗜食膏粱厚昧，痰湿内生，躯且内生，躯脂满溢，遮隔子宫，不能摄精成孕；或痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结，不能启动氤氲乐育之气，而致不孕。
（三）辨证论治
1．肾虚证
(1)肾气虚证
主症：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细，两尺脉弱。
治法：补肾益气，温养冲任。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
(2)肾阳虚证
主症：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良，头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多，眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯，舌质淡黯，苔白，脉沉细尺弱。
治法：温肾暖宫，调补冲任。
方药：温胞饮或右归丸。
(3)肾阴虚证
主症：婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红，或行经时间延长，甚则崩中或漏下不止，形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩，舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。
治法：滋肾养血，调补冲任。
方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）
临证肘加龟甲、知母、紫河车、首乌、肉苁蓉、菟丝子、丹皮，可加强滋肾益精之功，稍佐制火，疗效更佳。亦可选用左归丸或育阴汤（《百灵妇科》）。若肾虚肝郁，则宜配以柴胡、郁金、合欢皮之类疏肝解郁。
2．肝气郁结证
主症：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛，或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息，舌黯红或舌边有瘀斑，脉弦细。
治法：疏肝解郁，理血调经。
方药：开郁种玉汤（《傅青主女科》）。
3．瘀滞胞宫证
主症：婚久不孕，月经多推后或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，有时经行不畅，淋沥难净，或经问出血，或肛门坠胀不适，性交痛，舌质紫黯或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。
治法：逐瘀荡胞，调经助孕。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
4．痰湿内阻
主症：婚久不孕，多自甘吞剃始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行；带下量多，色白质黏无臭；头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或白；舌淡胖，苔白腻，脉滑。
治法：燥湿化痰，行滞调经。
方药：苍附导痰丸（《叶氏女科》）。
（四）毓麟珠的药物组成
毓麟珠（《景岳全书》）：人参、白术、茯苓、白芍、当 归、．川芎、熟地黄、炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒。
细目五 阴痒
（一）定义
妇女外阴瘙痒，甚则痒痛难忍，坐 卧不宁，或伴带下增多等，称为“阴痒”。亦称“阴门瘙痒”“阴”等。
（二）病因病机
阴痒者，内因脏腑虚损，肝肾功能失常，外因湿热或湿热生虫，虫毒侵蚀，则致外阴痒痛难忍。
1．肝经湿热
情志伤肝，肝气郁结，郁积化热，肝郁克脾，脾虚湿盛，湿热互结，流注下焦，日久生虫，虫毒侵蚀外阴肌肤，则痒痛不宁。亦有外阴不沽或房事不洁，直接感染湿热或虫邪致阴痒者。
2．肝肾阴虚
素体肝肾不足，或产育频多，或房事过度，沥枯虚人，或年老体弱，肾气渐乏，天癸竭，阴精耗伤，肝肾阴血亏损，阴虚生风化燥，阴部皮肤失养而瘙痒不宁。
（三）辨证论治
阴痒有虚实之分。生育期多实证， 多见肝经湿热下注；绝经前后，多虚证，多见肝肾阴虚，血燥生风。实者清热利湿，解毒杀虫；虚者补肝肾，养气血。阴痒者局部痒痛，在内治的同时，应重视局部治疗护理，采用外阴熏洗、阴道纳药等法，有益于早日康复。
1．肝经湿热证。
主症：阴部瘙痒难忍，坐卧不安，外阴皮肤粗糙增厚，有抓痕，黏膜充血破溃，．或带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，或灰白如凝乳，味腥臭，伴心烦易怒，胸胁满痛，口苦口腻，食欲不振，小便黄赤，舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，杀虫止痒。
方药：内服龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）或革薢渗湿汤（《疡科心得集》），外用蛇床子散（《中医妇科学》1979 年版），水煎，趁热先熏后坐浴。
2．肝肾阴虚证
主症：阴部瘙痒难忍，干涩灼热，夜间加重，或会阴部肤色变浅白，皮肤粗糙，皲裂破溃，眩晕耳鸣，五心烦热，烘热汗出，腰酸腿软，口干不欲饮，舌红苔少，脉细数无力。
治法：滋阴补肾，清肝止痒。
方药：知柏地黄汤加当归、栀子、白鲜皮。
（四）阴痒的外治法
1．熏洗盆浴蛇床子 30 g，百部30g，苦参30 g，徐长卿15g，黄柏20 g，荆芥（或薄荷）20g（后下）。亦可选用市售洁尔阴、洁身纯等中药制剂。
2．阴道纳药根据白带检查结果，针对病源选药纳入阴中。
细目六 子宫脱垂
（一）定义
妇女子宫下脱，甚则脱出阴户之外，或阴道壁膨出，统称为“阴挺”，又称“阴脱”“阴菌”“阴痔”“产肠不收”“葫芦癩”等。因多由分娩损伤所致，故又有“产肠不收”之称。
（二）病因病机
阴挺与分娩损伤有关，产伤未复，中气不足，或肾气不同，带脉失约，日渐下垂脱出，亦见长期慢性咳嗽、便秘、年老体衰之体，冲任不固，带脉提摄无力而子宫脱出。
1.气虚
素体虚弱，中气不足，分娩损伤，冲任不固，带脉失约，或经行产后负重操劳，耗气伤中，或久居湿秽之 地，寒湿袭于胞络，损伤冲任带脉，而失于同摄，久则子宫坠落下脱
2．肾虚
先天不足，或房劳多产，伤精损肾，或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，带脉弛纵，无力系胞，而致子宫脱出。
（三）辨证论治
中医治疗子宫脱垂，主要根据 临床证候特点，分别予以补虚气举陷、固脱，或补中气，或补肾气，佐以升提。合并湿热者，宜先清热利湿，热清湿去仍以补气扶正为主。除中中药全身治疗外，还要重视局部熏洗、护理及卫生保健，必要时可手术修补治疗。
1．气虚证
主症：子宫下移或脱出于阴道口外，阴道壁松弛膨出，劳则加重，小腹下坠，身倦懒言，面色不华，四肢乏力，小便频数，带下量多，质稀色淡，舌淡苔薄，脉缓弱。
治法：补中益气，升阳举陷。
方药：补中益气汤加金樱子、杜仲、续断。
2．肾虚证
主症：子宫下脱，日久不愈，头晕耳鸣，腰膝酸软冷痛，小腹下坠，小便频数，入夜尤甚，带下清稀，舌淡红，脉沉弱。
治法：补肾固脱，益气升提。
方药：大补元煎加黄芪。